Феномен застывания при ходьбе у пациентов болезнью Паркинсона

Н.А. Скрипкина,  О.С. Левин 

Российская медицинская академия последипломного образования, Центр экстрапирамидных заболеваний (Москва)

Застывания при ходьбе представляют собой уникальный феномен, встречающийся у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) и некоторыми другими экстрапирамидными расстройствами, который характеризуется внезапными короткими эпизодами нарушения способности инициировать ходьбу или продолжить движение. Застывания при ходьбе встречаются преимущественно на развернутых и поздних стадиях БП. Если же застывания отмечаются в первый год заболевания, необходимо исключить другие нейродегенерации (прогрессирующий надъядерный паралич, паркинсонический вариант мультисистемной атрофии, кортикобазальную дегенерацию, нейродегенерацию с накоплением железа I типа и др), а также нормотензивную гидроцефалию и сосудистый паркинсонизм [1,  7].

Чаще всего застывания отмечаются при ходьбе, однако существует несколько других вариантов «застываний»: артикуляционные застывания с феноменом логоклонии; апраксия открывания глаз, не связанная с дистоническим блефароспазмом; застывания при движениях верхних конечностей. 

Выделяют ситуации,  когда стопы пациента буквально «прирастают» к полу, и он не может сдвинуться c места (так называемые абсолютные застывания), а также эпизоды, когда пациент  совершает неэффективные мелкие шаги длиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров либо топчется на месте (парциальные застывания). К последним относится также дрожание нижних конечностей при попытке начать или продолжить движение.

Застывания, как правило, возникают спонтанно, в момент переключения с одной двигательной программы на другую, например, в начале ходьбы (так называемые,  стартовые застывания), при поворотах, преодолении препятствий, прохождении через узкое пространство, например, дверной проем, при достижении цели, например, кресла.  В некоторых случаях застывания возникают без какого-либо провоцирующего фактора, при ходьбе по ровной прямой линии на открытом пространстве. Кроме того, окружающая обстановка, а также эмоциональные ситуации могут оказывать поразительный эффект на их возникновение. К обстоятельствам, провоцирующим застывания, относятся одновременное выполнение двойного задания (например, когда во время ходьбы пациента просят посчитать или декламировать стихи),  пребывание в ограниченном пространстве (в толпе), выполнение двигательного задания с ограничением времени (например, переход через дорогу на зеленый сигнал светофора). Облегчают застывания эмоции, волнение, использование ритмичной стимуляции шагов, зрительные ориентиры и подъем по ступеням лестницы [1, 8].

В зависимости от фазы действия препаратов леводопы выделяют: а) застывания периода «выключения»; б) застывания периода «включения», когда, несмотря на уменьшение основных симптомов паркинсонизма, увеличивается частота и длительность застываний (в некоторых из этих случаев застывания устраняются дополнительным приемом леводопы); в) застывания, не связанные с фазой действия препаратов леводопы [4].

Застывания возникают в среднем после 5 лет от момента появления первых симптомов, чаще у пациентов более пожилого возраста. С увеличением продолжительности и стадии БП длительность эпизодов застываний увеличивается, нередко они сопровождаются частыми падениями. Четкой связи между гипокинезией и ригидностью с развитием застываний чаще всего не обнаруживается, что может свидетельствовать о дополнительном влиянии на застывания недостаточности других (помимо дофаминергической) медиаторных систем [4]. В то же время наличие и выраженность застываний нередко коррелировали с нарушением речи. Связь нарушения речи и застываний может означать нарушение высшего уровня двигательного контроля, вероятно, с заинтересованностью дополнительной моторной коры [2, 8].

Отмечена связь застываний с когнитивными нарушениями, в первую очередь с регуляторными расстройствами, выраженностью тревоги и депрессии.

Более частое возникновение застываний в период «выключения» и значительное уменьшение эпизодов под влиянием препаратов леводопы указывает на их связь с недостаточностью дофаминергических систем мозга. Обсуждается участие хвостатого ядра, прилежащего ядра и других мишеней мезокортикальных и мезолимбических дофаминергических путей. Вовлечение хвостатого ядра и его фронтальных проекций может лежать в основе появления застываний при поражении лобных долей и объясняет влияние когнитивной нагрузки на развитие застываний [8, 9].

В настоящее время нет единой теории застываний, однако существует несколько гипотез, которые в совокупности помогают понять некоторые патофизологические аспекты данного феномена. В некоторых исследованиях у пациентов с застываниями отмечены уменьшение длины и увеличение частоты последних трех шагов до возникновения  эпизода застывания. Диспропорциональное увеличение частоты шагов может быть расценено как ошибочный ответ, отражающий в большей степени нарушение системы контроля, чем компенсаторную стратегию. Полученные данные свидетельствуют о том, что застывания, возможно, вызываются комбинацией нарушения способности генерировать адекватную длину шага, которое накладывается на неконтролируемое увеличение темпа ходьбы [8].

У пациентов с застываниями нарушено выполнение автоматических действий в результате нарушения связей между базальными ганглиями и дополнительной моторной корой. Нарушением автоматизации можно объяснить, почему застывания возникают чаще при одновременном выполнении других заданий, например, при разговоре или использовании мобильного телефона во время ходьбы. Этим  можно также объяснить улучшение паттерна ходьбы при использовании зрительной и слуховой стимуляции у пациентов с застываниями.

Согласно другой теории, застывания представляют собой нарушение взаимосвязи между фронтостриарными проекциями, отвечающими за планирование и программирование движений, и стволовоспинальными механизмами, обеспечивающими их выполнение. Рассогласование, возможно, происходит на уровне педункулопонтинного ядра, являющегося аналогом мезенцефальной локомоторной зоны у животных и подвергающегося нейродегенерации по мере прогрессирования заболевания.

Коррекция застываний является непростой задачей; тем не менее, существует ряд способов борьбы с этими состояниями. Выделяют два направления медикаментозной коррекции: применение препаратов, снижающих риск возникновения застываний, и назначение препаратов, уменьшающих частоту и выраженность застываний с момента их появления.

Согласно некоторым исследованиям, ингибиторы МАО типа В уменьшают вероятность появления застываний. Мнение о влиянии на застывания агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) неоднозначно: гипотетически АДР должны уменьшать вероятность застываний периода «выключения», однако существуют данные о повышении риска застываний у пациентов, принимавших АДР, начиная с ранних стадий заболевания. Одна из гипотез, объясняющих появление застываний на фоне приема АДР, связана с более мягким симптоматическим эффектом по сравнению с препаратами леводопы. Вторая гипотеза предполагает, что застывания в большей степени обусловлены воздействием препаратов на D2-рецепторы. Этим можно объяснить появление застываний на фоне приема ропинирола и прамипексола, являющихся агонистами D2-рецепторов, и отсутствие застываний при назначении перголида, воздействующего на D1 и D2- рецепторы [6].

Застывания можно уменьшить использованием различных внешних стимулов и трюков. Использование зрительной и аудиостимуляции способствует улучшению ходьбы и является важной составной частью реабилитационной программы у пациентов с застываниями. Два механизма лежат в основе улучшения ходьбы при внешней стимуляции: во-первых, уменьшается необходимость во внутреннем планировании и подготовке движений, во – вторых, внешние стимулы фокусируют внимание, особенно во время выполнения более сложного задания, и, таким образом, помогают ходьбе стать более приоритетной деятельностью. Кроме того, использование ритмичной аудиостимуляции способствует уменьшению вариабельности цикла шага и десинхронизации шагов, важных факторов возникновения застываний. С нейроанатомической точки зрения под действием внешних стимулов происходит активация дополнительных путей, включающих мозжечково-теменно-премоторные связи, позволяющая «разгрузить» базальные ганглии и связанную с ними дополнительную моторную кору для генерации внутренних импульсов [1, 2].

Застывания длительное время считались состояниями, резистентными к  медикаментозной терапии. Тем не менее, исследования доказали уменьшение выраженности застываний периода «выключения» на фоне приема препаратов леводопы. Однако, эффект леводопы на застывания значительно снижается на поздних стадиях заболевания, когда на первый план выходят недофаминергические механизмы их развития. При застываниях периода «включения» может быть эффективным снижение избыточной дозы леводопы [6].

По данным Giladi и соавторов, у пациентов с БП на фоне лечения амантадином реже отмечались застывания, что может свидетельствовать о протективном эффекте амантадина. Описаны единичные наблюдения, согласно которым резистентные к леводопе застывания у пациентов с первичным прогрессирующим нарушением ходьбы уменьшались после назначения селегилина в дозе 20 мг в сутки. Вполне возможно, что в этом случае застывания ослаблялись за счет блокирования МАО-В, а за счет метаболитов амфетамина. Эта же гипотеза лежит в основе использования метилфенидата, предшественника амфетамина, который действует как потенциальный ингибитор обратного захвата катехоламинов, повышая уровень норадреналина в мозге. По данным отдельных пилотных исследований метилфенидат улучшал общую мобильность пациентов с БП, уменьшал вариабельность цикла шага, являющуюся фактором риска появления застываний. Однако результаты рандомизированного плацебоконтролируемого исследования 27 пациентов  БП с застываниями не показали улучшения ходьбы и уменьшения выраженности застываний на фоне приема метилфенидата.   Предполагают, что сами по себе ингибиторы МАО скорее способны отсрочить момент развития застываний, нежели корригировать уже развившийся синдром [8].

Недавно опубликованное исследование Lee и соавторов показало положительный эффект внутривенно вводимого амантадина в дозе 400 мг в сутки в течение 5 дней на застывания периода «выключения». Альтернативным методом, уменьшающим застывания период «выключения» при БП, может быть стимуляция субталамического ядра. Однако у части пациентов стимуляция СТЯ, наоборот, индуцирует появление застываний. В настоящее время изучается влияние стимуляции педункулопонтинного ядра  на застывания [5].

Литература

1. Левин О.С. Нарушения ходьбы: механизмы, классификация, принципы диагностики и лечения. В кн.: Экстрапирамидные расстройства (под ред. В.Н. Штока и др.). М.:МЕДпресс-информ, 2002: 473-494.

2. Юнищенко Н.А. Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона. Дис. … канд. мед. наук. М., 2006.
3. Ahlskog J.E., Muenter M.D., Bailey P.A. et al. Dopamine agonist treatment of fluctuating parkinsonism. D2 (controlled release-release MK-458) vs. combined D1 and D2 (pergolide). Arch. Neurol. 1992; 49: 560-568.
4. Bartels A.L., Balash Y., Gurevich T. et al. Relationship between freezing of gait (FOG) and other features of Parkinson’s: FOG is not correlated with bradykinesia. J. Clin. Neurosci. 2003; 10: 584-588.
5. Davis J.T., Lyons K.E., Pahwa R. Freezing of gait after bilateral subthalamic nucleus stimulation for Parkinson’s disease. Clin. Neurol. Neurosurg. 2006; 108: 461-464.
6. Espay A.J., Fasanj A., van Nuenen B.F.L. et al. “On” state freezing of gait in Parkinson disease: A paradoxical levodopa-induced complication. Neurology 2012; 78; 454-457.
7. Fahn S. The freezing phenomenon in parkinsonism. Adv. Neurol. 1995; 67: 53-63.
8. Giladi N., Huber-Mahlin V., Herman T., Hausdorff J.M. Freezing of gait in older adults with high level gait disorders: association with impaired executive function. J. Neural Transm. 2007; 114: 1349-1353.
9. Hausdorff J.M., Balash J., Giladi N. Effects of cognitive challenge on gait variability in patients with Parkinson’s disease. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2003; 16: 53-58.
10. Lee M.S., Lyoo C.H., Choi Y.H. Primary progressive freezing gait in a patient with CO-induced parkinsonism. Mov. Disord 2010; 25: 1513-1515.
11. Lewis S.J., Barker R.A. A pathophysiological model of freezing of gait in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2009; 15: 333-338.
12. Nieuwboer A., Rochester L., Herman T. et al. Reliability of the new freezing of gait questionnaire: agreement between patients with Parkinson’s disease and their carers. Gait Posture 2009; 30: 459-463.
13. Nieuwboer A., Vercruysse S., Feys P. et al. Upper limb movement interruptions are correlated to freezing of gait in Parkinson’s disease. Eur. J. Neurosci. 2009; 29: 1422-1430.
14. Nieuwboer A. Cueing for freezing of gait in patients with Parkinson’s disease: a rehabilitation perspective. Mov. Disord. 2008; 23 (Suppl. 2): S475-S481.
15. Nieuwboer A., Giladi N. Caracterizing freezing of gait in Parkinson`s disease: models of an episodic phenomenon. Mov. Disord. 2013; 28:1509-1519.
16. Nutt J.G., Bloom B.R., Giladi N. et al. Freezing of gait moving forward on a mysterious clinical phenomenon. Lancet Neurol. 2011; 10: 734-744.
17. Schaafsma J.D., Balash Y., Gurevich T. et al. Characterization of freezing of gait subtypes and the response of each to levodopa in Parkinson’s disease. Eur. J. Neurol. 2003; 10: 391-398.
18. Snijders A.H., Leunissen I., Bakker M. et al. Gait-related cerebral alterations in patients with Parkinson’s disease with freezing of gait. Brain 2011; 134: 59-72.
19. Snijders A.H., Nanhoe-Mahabier W., Delval A. et al. Walking patterns in Parkinson’s disease with and without freezing of gait. Neuroscience 2011; 182: 217-224.