Когнитивные и нейропсихиатрические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях*

О.С.Левин, М.А.Аникина, Е.Е.Васенина

Длительное время поражение подкорковых структур ассоциировалось преимущественно с двигательными нарушениями. Но в последние десятилетия стало очевидным, что благодаря тесным связям с лобной корой и лимбической системой базальные ганглии участвуют в регуляции не только двигательных, но и психических функций, и при их поражении часто возникают психические расстройства [1, 7, 17]. Эти расстройства можно условно разделить на 3 основные группы: когнитивные, эмоционально-личностные и психотические [5]. Последние 2 группы нередко объединяют термином «нейропсихиатрические расстройства» [7, 12]. Диагностика психических нарушений у больных с экстрапирамидной патологией – задача не менее важная, чем выявление двигательных нарушений. Анализ особенностей нейропсихологических и поведенческих расстройств позволяет уточнить локализацию патологического процесса и степень его распространенности, что может иметь важное дифференциально-диагностическое значение [20]. Нейропсихологические нарушения иногда развиваются раньше, чем двигательные нарушения, и их выявление может иметь значение для ранней диагностики болезни Паркинсона или болезни Гентингтона у лиц с предрасположенностью к этим заболеваниям [21]. Кроме того, установление характера психических расстройств и степени их дезадаптирующего влияния, выделение пораженных и сохранных звеньев в психических процессах важны для создания программ нейропсихологической реабилитации [1, 4].

Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения могут быть представлены нарушением памяти, внимания, ориентации, зрительно-пространственных функций, речи, гнозиса, праксиса, мышления и т.д. Структурно они могут быть связаны с нарушением функции каждого из трех основных структурно-функциональных блоков головного мозга, выделенных А.Р.Лурией [4].

При поражении образований, входящих в состав первого (энергетического) блока (структур среднего и промежуточного мозга и связанных с ними медиобазальных отделов лобных долей), страдают активационные процессы, обеспечивающие включение отдельных структур головного мозга. В результате развиваются преимущественно нейродинамические нарушения, которые включают нарушения внимания, вторичные нарушения памяти, психомоторную замедленность.

При поражении второго блока (приема, переработки и хранения информации), включающего структуры теменных, височных и затылочных долей коры, страдают модально-специфические процессы, связанные с переработкой зрительной, слуховой или проприоцептивной информации, а также сложные интегративные когнитивные процессы, лежащие в основе символической, речевой, интеллектуальной деятельности. Расстройства речи (афазии), праксиса (апраксии), гнозиса (агнозии), первичные расстройства памяти, возникающие при поражении этого блока, обозначают как операциональные нарушения [1, 4].

Наконец, при нарушении функции третьего блока (программирования, регуляции и контроля протекания деятельности), преимущественно связанного с префронтальными отделами лобных долей и базальными ганглиями, образующими фронтостриарную систему, расстраивается формирование замыслов и целей психической деятельности, регуляция и контроль отдельных действий и поведения в целом. Эти когнитивные нарушения можно обозначить как регуляторные. В англоязычной литературе для обозначения подобных функций применяют термин executive functions (исполнительные, или распорядительные, функции), а для обозначения нарушений этих функций – термин dysexecutive syndrome, русскоязычным эквивалентом которого может быть термин «дизрегуляторный синдром» [11]. Лобные доли и базальные ганглии образуют единую систему, выполняющую функцию целенаправленного выбора наиболее адекватной в данный момент программы действия, отслеживания ее реализации и эффективности, торможения неадекватных действий, при необходимости – коррекции или смены выполняемой программы на другую [13].

Кора больших полушарий связана с базальными ганглиями тремя параллельными корково-подкорковыми кругами, которые начинаются от трех основных отделов префронтальной коры (дорсолатеральной, орбитофронтальной, медиальной) и обеспечивают регуляцию различных аспектов психической деятельности и поведения [11, 15]. Регуляторные когнитивные функции во многом зависят от функционирования дорсолатерального префронтального («ассоциативного») нейронного круга [11].

Функция круга страдает не только вследствие поражения отдельных его звеньев, но и при поражении восходящих систем, модулирующих его активность, прежде всего мезокортикального дофаминергического пути, холинергических проекций, основным источником которых является базальное ядро Мейнерта, серотонинергических проекций, следующих от ядра шва, и норадренергических проекций (основной источник – голубоватое пятно) [13, 15].

Условно когнитивные нарушения при экстрапирамидных заболеваниях можно представить как единый спектр (континуум), который простирается от легких нарушений, не сопровождающихся существенным снижением интеллекта и ограничением повседневной активности, до деменции. При переходе от более легких к более тяжелым формам имеют место не только количественные изменения, выражающиеся в увеличении степени интеллектуального дефекта, но и качественное изменение профиля нейропсихологических расстройств: в легких случаях обычно доминируют нейродинамические и регуляторные расстройства, в более тяжелых случаях растет представленность операциональных нарушений [2].

Внутри этого спектра можно с определенной долей условности выделить три синдрома: брадифрению, подкорково-лобный (дизрегуляторный) когнитивный синдром, синдром деменции [8, 24].

Брадифрения характеризуется преимущественным нарушением нейродинамических функций, что выражается в снижении скорости реакций, замедленности речи, мнестических процессов, быстрой отвлекаемости [18].

Подкорково-лобный когнитивный синдром характеризуется более выраженными регуляторными расстройствами, преимущественно связанными с повреждением фронтостриарных кругов и вторичной дисфункцией лобных долей в результате их деафферентации или гипоактивации [11]. В основе синдрома лежит нарушение внутренней организации когнитивных процессов, которое затрудняет актуализацию имеющихся и приобретение новых знаний и навыков [10, 14]. Особые сложности возникают при выполнении многоэтапных заданий, которые требуют планирования и длительной концентрации внимания, принятия решения, переключения от одного этапа интеллектуальной деятельности к другому. В результате могут развиваться ментальная ригидность (затруднения при смене стратегии или умственного действия), персеверации, уплощение и нарушение избирательности мышления, склонность к импульсивным ответам. Часто отмечается снижение речевой активности, выявляемое в тестах на свободные и направленные ассоциации. Вторично страдают память и зрительнопространственные функции, особенно в тех звеньях, которые требуют внимания и произвольного контроля. Дефектными прежде всего оказываются процессы воспроизведения предъявляемой информации, в то время как собственно запоминание и прочность хранения запомненного материала существенно не страдают. Об относительной сохранности процесса консолидации следов памяти свидетельствует и то, что узнавание предъявленного ранее материала оказывается гораздо более успешным, чем активное воспроизведение. Запоминание и воспроизведение предъявляемого материала можно улучшить с помощью семантической категоризации (больному предлагают в процессе запоминания группировать слова по семантическим категориям либо в процессе воспроизведения воспользоваться семантическими подсказками). Все это показывает, что нарушение запоминания и воспроизведения преимущественно связано со «стратегическими» аспектами памяти: дефицитом внутреннего контроля, неспособностью активно и самостоятельно организовывать материал для лучшего запоминания или производить системный целенаправленный поиск при воспроизведении [23].

Не менее характерно нарушение так называемой имплицитной (процедурной) памяти, которая, в отличие от более известной эксплицитной (декларативной) памяти (реализующейся, например, при запоминании слов или рисунков), не требует активного участия сознания. Запоминание при этом происходит за счет постоянного повторения и приводит к появлению не знаний, а навыков, не только двигательных, но и когнитивных (например, в тесте на обучение чтению зеркально отображенного материала). Нарушение этого типа памяти часто связано с дисфункцией базальных ганглиев, прежде всего хвостатого ядра, и в развернутом виде наблюдается, например, при болезни Гентингтона [12]. При усвоении нового материала или новых навыков больные чаще вынуждены прибегать к менее продуктивной эксплицитной стратегии, требующей сознательных усилий, что замедляет обучение. Обратная ситуация возникает у больных с поражением медиальных отделов височных долей, у которых нарушается эксплицитная память, тогда как имплицитная память остается относительно сохранной (феномен «двойной диссоциации»).

Нарушение зрительно-пространственных функций, выявляющееся при копировании сложных рисунков, конструировании фигур из отдельных деталей и в других тестах, по-видимому, можно объяснить невозможностью создания и поддержания интегрированного образа задачи, который играет важную организующую роль в процессе ее выполнения, а также дефектом планирования и реализации последовательности ряда действий – но не первичным расстройством пространственного гнозиса или праксиса, которые, как показывает нейропсихологическое исследование, оказываются сохранными [16, 17]. Кроме того, характерно нарушение решения задач, требующих запоминания условий, выделения значимых элементов, планирования, актуализации знаний, генерации и проверки гипотез. Описанные расстройства могут быть в значительной степени компенсированы за счет внешней организации когнитивных процессов (например, с помощью привлечения внимания или подсказок) [22].

Но по мере прогрессирования заболевания возможности компенсации истощаются, к регуляторным компонентам нарушения интеллекта могут добавляться операциональные (снижение процессов обобщения, дефектность логических умозаключений), что в конечном итоге может приводить к дезорганизации поведения, социальной и бытовой дезадаптации, т.е. развитию деменции. Указанный профиль когнитивных расстройств был подробно описан у пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом, болезнью Паркинсона, болезнью Гентингтона и получил название подкорковая деменция [10, 15, 23]. По ряду проявлений подкорковая деменция действительно отличалась от классического варианта деменции, свойственного болезни Альцгеймера, который был преимущественно связан с дегенерацией височно-теменной коры и получил название корковой деменции.

В последние годы выявилась роль мозжечка и дентатоталамокортикальных путей в обеспечении когнитивных функций, таких как память, мышление, речь, обучение, распознавание сложных зрительных образов, планирование, программирование и контроль деятельности. Поражение нейронов мозжечка (например, при оливопонтоцеребеллярном или мозжечковом типе мультисистемной атрофии) также может вызывать нейропсихологические нарушения регуляторного характера.

Кортикобазальная дегенерация – одно из немногих экстрапирамидных заболеваний, при котором помимо брадифрении и подкорково-лобного синдрома могут развиваться выраженные операциональные нарушения в отсутствие деменции. Асимметричное поражение лобно-теменной коры при этой болезни может приводить к развитию апраксии, афазии, игнорированию контралатеральной половины пространства. Тем не менее у части больных с кортикобазальной дегенерацией деменция развивается уже на ранней стадии заболевания [20].

Диагностика деменции остается трудной задачей, которая требует совместных усилий неврологов, психиатров, нейропсихологов. В многообразных определениях синдрома деменции можно выделить 5 общих положений: 1) когнитивные (интеллектуальные) способности должны снижаться по сравнению с исходным (т.е. существовавшим до заболевания) уровнем; 2) когнитивный дефект должен быть диффузным или, по крайней мере, охватывать несколько когнитивных сфер (память, речь, праксис, внимание, мышление, ориентация, зрительно-пространственные функции и т.д.), а не ограничиваться какой-либо одной когнитивной сферой; 3) когнитивные расстройства должны нарушать повседневную (профессиональную или бытовую) деятельность (а не только выполнение нейропсихологических тестов); 4) причиной когнитивных нарушений должно выступать определенное органическое (структурное или метаболическое) поражение головного мозга; 5) должны быть исключены иные психические расстройства, способные повлечь за собой нарушение когнитивных функций (спутанность сознания, делирий, депрессия и т.д.) [3, 8].

Диагностика деменции затруднена и тем обстоятельством, что при разных заболеваниях головного мозга ее нейропсихологическая структура имеет свои особенности, предопределяемые различной локализацией патологического процесса и неодинаковым сценарием его распространения.

Выделение коркового и подкоркового типов деменции в середине 1970-х годов было полезным шагом, указавшим на гетерогенность деменции как клинического синдрома и возможность ее развития не только при диффузном поражении мозга, но и при вовлечении его отдельных систем [6]. В частности, клинические особенности деменции при экстрапирамидной патологии определяются важной ролью дисфункции подкорково-лобных систем в ее патогенезе. Отличительные признаки деменции подкорково-лобного типа и деменции альцгеймеровского типа, связанной с дисфункцией лимбических и височно-теменных структур, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Отличительные нейропсихологические признаки деменции подкорково-лобного и альцгеймеровского типов [23]

Когнитивные функции	Деменция подкорковолобного типа	Деменция альцгеймеровского типа
Речь
Моторные аспекты	Дизартрия	Не нарушены
Называние	Не нарушено или легко нарушено	Нарушено
Речевая активность:
– семантическая	Значительно снижена	Легко снижена или  в норме
– фонетическая	Умеренно снижена	Резко снижена
Зрительно-пространственные функции	Нарушены	Нарушены
Регуляторные функции	Грубо нарушены	Нарушены
Память
Отсроченное воспроизведение	Нарушено	Нарушено
Отсроченное узнавание	Нормальное или несколько снижено	Резко снижено
Способность к семантической группировке запоминаемого материала	Нормальная или несколько снижена	Снижена
Эффективность опосредующих процедур (семантического кодирования, подсказок и т.д.)	Высокая	Снижена
Имплицитная (процедурная) память	Снижена	Сохранна или несколько снижена
Праксис, гнозис	Не нарушены или умеренно нарушены	Нарушены вариабельно
Интеллект
Регуляторные аспекты	Нарушены	Умеренно нарушены
Операции обобщения и логического умозаключения	Не нарушены или умеренно нарушены	Нарушены

Хотя по мере прогрессирования когнитивного дефекта представленность операциональных нарушений возрастает, их выраженность у больных с экстрапирамидными заболеваниями все же остается меньше, а регуляторных – выше, чем при классическом варианте корковой деменции – болезни Альцгеймера [21]. До сих пор не может считаться решенным вопрос, способно ли чисто подкорковое поражение вызывать деменцию или для ее развития необходимо обязательное вовлечение определенных отделов коры, прежде всего лобной или височно-теменной. Данные функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионной томографии – ПЭТ и др.) показывают нарушение функционального состояния лобного и височного отделов коры у страдающих деменцией пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом, болезнью Паркинсона или болезнью Гентингтона.

Об этом же свидетельствуют и результаты нейропсихологических исследований, практически всегда выявляющих у больных с деменцией операциональные расстройства, связанные с дисфункцией тех или иных отделов коры. Последние могут заключаться в нарушениях памяти (включающих расстройство не только активного запоминания, но и консолидации и хранения следов), речи (трудности подбора слов и понимания сложных грамматических конструкций, обеднение активной речи), праксиса (нарушение динамического праксиса, апраксия позы, конструктивная апраксия и др.). У значительной части пациентов с болезнью Паркинсона в височнотеменной коре и лимбических структурах обнаруживаются морфологические изменения в виде характерных для этого заболевания телец Леви либо отложений амилоида и других изменений, типичных для болезни Альцгеймера, которые могут объяснить развитие деменции [24]. Но в других случаях, например при прогрессирующем надъядерном параличе и у части пациентов с болезнью Паркинсона, морфологические изменения в коре если и выявляются, то по своей выраженности и локализации явно не соответствуют степени когнитивных нарушений, что указывает на решающую роль деафферентации определенных отделов коры и утраты восходящих нейромедиаторных влияний (холинергических, дофаминергических, норадренергических, серотонинергических) в патогенезе деменции [19].

В любом случае противопоставление корковой и подкорковой деменции представляется условным: на практике деменция нередко оказывается смешанной, т.е. несущей черты как корковой, так и подкорковой дисфункции. В связи с этим более рационально говорить о различном соотношении когнитивных нарушений, связанных с дисфункцией определенных нейроанатомических структур (например, фронтальных, фронтостриарных, таламокортикальных, височно-лимбических, теменных и т.д.) или определенных нейромедиаторных систем (холинергических, дофаминергических, серотонинергических, норадренергических) при том или ином заболевании, которое зависит от преимущественной локализации патологического процесса и может меняться по мере его прогрессирования. При этом при одних экстрапирамидных заболеваниях преобладает подкорковый (подкорково-лобный) компонент деменции, при других подкорковые и корковые компоненты развиваются параллельно.

Pillon и соавт. (1996) выделили 3 группы экстрапирамидных заболеваний, отличающихся по нейропсихологическому профилю [20]. Первая группа включает заболевания, при которых выявляются умеренные нейродинамические и регуляторные когнитивные расстройства, но деменция может отсутствовать вплоть до самой поздней стадии заболевания (мультисистемная атрофия, часть случаев болезни Паркинсона). Во вторую группу вошли заболевания с выраженным подкорково-лобным когнитивным дефектом, прогрессирование которого может привести к деменции (в том числе при присоединении корковых поражений): прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Паркинсона с деменцией, болезнь Гентингтона. Наконец, третья группа включает заболевания, при которых выраженные операциональные нарушения, вызванные дисфункцией лимбических, височно-теменных или иных отделов коры, наблюдаются уже на ранней стадии (деменция с тельцами Леви, болезнь Альцгеймера с экстрапирамидными нарушениями, болезнь Крейтцфельдта–Якоба) [20].

Таким образом, исследование нейропсихологического профиля позволяет более точно представить картину вовлечения в патологический процесс различных структур головного мозга и тем самым может вносить свой вклад в дифференциальную диагностику экстрапирамидных заболеваний. Например, выявление у больного с паркинсонизмом и вегетативной недостаточностью прогрессирующей деменции указывает на деменцию с тельцами Леви, тогда как в отсутствие грубых когнитивных нарушений более вероятным диагнозом является мультисистемная атрофия [1, 20]. Определенное диагностическое значение имеет временно́е соотношение нейропсихологических нарушений с двигательными. Например, появление выраженных когнитивных расстройств на фоне уже развившегося синдрома паркинсонизма указывает на болезнь Паркинсона или прогрессирующий надъядерный паралич, тогда как развитие экстрапирамидных симптомов на фоне деменции более характерно для болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, лобно-височной деменции или болезни Крейтцфельдта– Якоба. Вместе с тем легкие или умеренные когнитивные нарушения могут быть одним из наиболее ранних немоторных проявлений таких экстрапирамидных заболеваний, как болезнь Паркинсона или болезнь Гентингтона. Умеренное когнитивное расстройство выявляется в момент диагностики более чем у 20% пациентов с болезнью Паркинсона, а при болезни Гентингтона – примерно у 40% лиц с диагнозом, установленным при генетическом исследовании, не имеющих классических клинических признаков заболевания [1, 16].

Следует также учитывать гетерогенность нейропсихологического профиля даже в рамках одной нозологической формы. Например, при болезни Паркинсона можно выделить по меньшей мере три типа деменции с различающимся профилем:

• Деменция 1-го типа характеризуется преимущественно подкорково-лобным когнитивным дефицитом, развивается более медленно, часто проявляясь спустя 10 лет и более от появления симптомов паркинсонизма.
• Деменция 2-го типа также характеризуется комбинированным подкорково-корковым когнитивным дефицитом, включающим более выраженные зрительно-пространственные, речевые и мнестические нарушения, раннее развитие депрессии, психотических и поведенческих нарушений. Этот тип деменции часто развивается более быстро, чем деменция 1-го типа, и клинически близок к деменции с тельцами Леви, но в отличие от последней проявляется, как правило, позднее чем через год после появления первых симптомов паркинсонизма.
• Деменция 3-го типа характеризуется когнитивным дефектом, близким к болезни Альцгеймера, что отражает присутствие выраженных альцгеймеровских изменений в мозге. Однако различия между этими вариантами деменции, которые иногда можно проследить начиная со стадии умеренного когнитивного расстройства, размываются из-за наличия большого количества переходных случаев с вариабельным соотношением коркового и подкоркового компонентов деменции и гетерогенностью коркового компонента [5].

Эмоционально-личностные расстройства

Эмоционально-личностные расстройства (депрессия, маниакальный синдром, апатико-абулический синдром, обсессивно-компульсивный синдром, расторможенность, агрессивность и др.) обычно возникают на фоне когнитивного дефицита, но могут быть диспропорционально более выражены и даже возникать независимо от него. Сложное взаимодействие когнитивных и эмоционально-личностных нарушений во многом определяет психический статус больного и играет важную роль в формировании клинической картины деменции [6]. Эмоционально-личностные нарушения развиваются в результате дисфункции фронтостриарных кругов, главным образом латерального орбитофронтального и медиального фронтального, и поэтому могут напоминать поведенческие изменения, возникающие при поражении лобных долей [1, 9].

Кроме того, в патогенезе эмоционально-личностных нарушений важное значение может иметь сопутствующее поражение лимбических структур, дисфункция нейромедиаторных систем (дофаминергических, серотонинергических, норадренергических, холинергических), модулирующих состояние фронтостриарных кругов и лимбической системы, а также психологическая реакция на тяжелое заболевание и связанную с ним социальную дезадаптацию [21].

Латеральный орбитофронтальный круг связывает орбитофронтальную кору с хвостатым ядром, полюсом височной доли и миндалиной. Активность круга модулируется дофаминергическими нейронами вентральной покрышки среднего мозга, а также серотонинергическими нейронами ядер шва. Круг участвует в социально-детерминированной регуляции поведения, обеспечивая, в частности, самоконтроль и торможение неадекватных в данной ситуации реакций на внешние стимулы [9, 17]. При его дисфункции возникают импульсивность, расторможенность, синдром навязчивых состояний, раздражительность. Эти изменения особенно часто отмечаются при болезни Гентингтона, синдроме Туретта и т.д. [15]. Поясной (медиальный фронтальный) круг начинается от передней поясной извилины, связывая ее с вентральным стриатумом, лимбическими структурами (миндалиной, гиппокампом, парагиппокампальной извилиной, латеральными отделами гипоталамуса). Он обеспечивает эмоциональную оценку внешних стимулов, определяет направленность и интенсивность эмоциональных реакций, контролирует поведенческую реализацию актуальных мотиваций [11]. При поражении поясного круга возникают аспонтанность, эмоциональное безразличие, апатико-абулический синдром [8].

Депрессия. Одним из частых вариантов эмоциональных расстройств является депрессия, которая особенно характерна для болезни Паркинсона и болезни Гентингтона [23]. Кроме того, она нередко развивается при дистонии, синдроме Туретта, гепатолентикулярной дегенерации, спиноцеребеллярных атаксиях, нейроакантоцитозе, кальцификации базальных ганглиев, прогрессирующем надъядерном параличе [17]. Особенностью депрессии при болезни Гентингтона является то, что она часто приводит к суицидальным попыткам. По-видимому, высокая частота самоубийств объясняется тем, что депрессия возникает на фоне повышенной импульсивности, связанной с дисфункцией орбитофронтального круга [3, 11].

Развитие депрессии можно объяснить, по крайней мере частично, дисфункцией фронтостриарных кругов, причем ключевую роль в этом процессе, возможно, играют лобные доли и хвостатое ядро: при их вовлечении депрессия развивается особенно часто. При ПЭТ у пациентов с болезнью Паркинсона и болезнью Гентингтона, страдающих депрессией, отмечено снижение метаболизма в области орбитофронтальной коры и хвостатого ядра, а у больных с эндогенной депрессией – гипометаболизм в области дорсолатеральной префронтальной коры и хвостатого ядра [16, 17]. Кроме того, важное значение в патогенезе депрессии имеют нарушение связей стриатума и лобной коры с лимбическими структурами, сопутствующее поражение серотонинергических ядер шва, норадренергического голубоватого пятна, а также нарушение взаимодействия между серотонинергической, норадренергической и дофаминергической системами [7]. Выраженность депрессии при экстрапирамидной патологии часто не соответствует степени двигательных нарушений и может быть связана также с преморбидными особенностями личности [3, 13].

Апатия. Не реже, чем депрессия, при экстрапирамидных заболеваниях встречается притупление аффекта, или апатия, – эмоциональное безразличие, не сопровождаемое тревогой или тоской. В тяжелых случаях развивается грубый апатико-абулический синдром, и больные, предоставленные сами себе, длительное время пребывают в одной и той же позе, и лишь интенсивные внешние стимулы могут на короткое время вывести их из этого состояния. Выраженная апатия особенно часто отмечается при двустороннем некрозе бледного шара, связанном с отравлением угарным газом, прогрессирующем надъядерном параличе, постэнцефалитическом паркинсонизме [20]. Ведущую роль в развитии апатико-абулического синдрома играет дисфункция переднего поясного круга. Наблюдение за пациентами с болезнью Паркинсона показывает, что депрессия может трансформироваться в апатию, по мере того как развивается более выраженная дофаминергическая и холинергическая недостаточность, а преимущественно одностороннее поражение трансформируется в двустороннее [19]. Апатия – одно из возможных осложнений стереотаксического оперативного вмешательства у пациентов с болезнью Паркинсона.

Маниакальные состояния. Преходящие маниакально-подобные эпизоды с повышенным настроением, ощущением прилива сил, уменьшением потребности во сне, оживленной речью, иногда гиперсексуальностью чаще сопровождают гиперкинетические расстройства, особенно болезнь Гентингтона (подобные эпизоды отмечаются у 10% больных) [14]. Реже они развиваются при гепатолентикулярной дегенерации, болезни Паркинсона (главным образом в связи с приемом дофаминергических средств, в том числе в рамках немоторных флуктуаций, или холинолитиков) [20]. Мозговые механизмы маниакального состояния плохо изучены. Предполагают, что оно может быть связано с дисфункцией орбитофронтального круга и лимбических структур (миндалины и др.) [14].

Синдром навязчивых состояний (обсессивно-компульсивный синдром) наиболее характерен для болезни Туретта, но иногда может наблюдаться и при болезни Паркинсона, болезни Гентингтона, малой хорее, прогрессирующем надъядерном параличе, постэнцефалитическом паркинсонизме, дистониях. Для него характерны навязчивые мысли, образы, импульсы (обсессии) или навязчивые иррациональные поведенческие или мыслительные акты (компульсии), включая навязчивые мытье рук, счет, сложные ритуалы [15]. Синдром навязчивых состояний связан главным образом с дисфункцией орбитофронтального круга и нарушением способности фронтостриарной системы тормозить неадекватные в данный момент или в данной ситуации стереотипные программы поведения [15, 17].

Важное значение в развитии синдрома имеет недостаточность восходящей серотонинергической системы, иннервирующей вентромедиальные отделы головки хвостатого ядра, прилежащее ядро, лобную и поясную кору. При этом создаются условия для непрерывной циркуляции импульсов в орбитофронтальном круге. Прием антидепрессантов, тормозящих обратный захват серотонина, уменьшает проявления обсессивно-компульсивного синдрома. Сравнительная частота поведенческих нарушений при основных нейродегенеративных заболеваниях, проявляющихся экстрапирамидной симптоматикой, представлена в таблице 2.

В некоторых случаях поведенческие нарушения являются осложнением терапии, проводимой по поводу основного заболевания. Например, приблизительно у 10–15% пациентов с болезнью Паркинсона на фоне длительной дофаминергической терапии и денервации лимбических структур развиваются сложные нарушения поведения, которые обозначаются как импульсивно-компульсивные расстройства (синдром дофаминовой дизрегуляции, сложные стереотипии, нарушения импульсного контроля с патологическим пристрастием к азартным играм) [3].

Изменения личности. При многих экстрапирамидных заболеваниях (например, при болезни Гентингтона или синдроме Туретта) часто развиваются изменения личности в виде раздражительности, расторможенности, эмоциональной лабильности, вспышек агрессии [15]. При некоторых заболеваниях с выраженным подкорково-лобным синдромом (прежде всего при прогрессирующем надъядерном параличе) возможно развитие более отчетливых черт «лобного поведения». Появление экстрапирамидного расстройства на фоне рано развившихся изменений личности по лобному типу (аспонтанность, расторможенность, снижение критики), сопровождающихся стереотипиями, персеверациями, навязчивыми манипуляциями с окружающими предметами, булимией, оскудением речи, хватательным рефлексом, аффективными нарушениями, может указывать на очаговое поражение лобных долей или некоторые нейродегенеративные заболевания (лобно-височную деменцию с паркинсонизмом, кортикобазальную дегенерацию). У части пациентов выявляются расстройства, по своим внешним характеристикам имеющие функциональный характер. Соматоформные или конверсионные симптомы явно отличаются от типичных проявлений заболевания, имеют вариабельный характер, проходят при отвлечении внимания и в тех ситуациях, когда за пациентом (по его мнению) не наблюдают [18].

Психотические расстройства

Психотические расстройства в виде галлюцинаторного или параноидного синдромов, экстракампильных феноменов (ощущений присутствия или прохождения), иллюзий, синдромов нарушения идентификации, эпизодов спутанности сознания и делирия особенно характерны для деменции с тельцами Леви и болезни Гентингтона, но возможны и при других экстрапирамидных заболеваниях (гепатолентикулярной дегенерации, спиноцеребеллярных атаксиях, болезни Крейтцфельдта–Якоба) [2, 7]. При болезни Паркинсона психотические нарушения чаще возникают на поздней стадии, на фоне выраженных когнитивных нарушений, и провоцируются противопаркинсоническими средствами [7]. Вместе с тем психотические нарушения не следует рассматривать лишь как осложнение лекарственной терапии. Решающее значение имеют клинические предпосылки, возникающие по мере прогрессирования когнитивного процесса. Одной из таких предпосылок является когнитивное снижение. При этом более важное значение, по-видимому, имеет не столько степень общего снижения когнитивных функций, сколько определенный профиль нейропсихологических нарушений, включающий выраженные зрительно-пространственные и лобные дизрегуляторные нарушения [4]. С другой стороны, исследования деменции с тельцами Леви, при которой психотические нарушения возникают в 80% случаев, указывают на значение в развитии психозов дисфункции структур височной доли, особенно ее медиальных отделов, имеющей решающее значение в распознавании зрительных образов [17]. Несомненна связь с поражением медиальных отделов височных долей и бредовых расстройств [3, 17].

В последние годы особую популярность приобрела нейрохимическая гипотеза происхождения психотических расстройств, согласно которой их причиной служит дисбаланс между холинергическими и моноаминергическими восходящими системами. Этот дисбаланс может характеризоваться недостаточностью холинергической системы (обычно вследствие дегенерации базального ядра Мейнерта) и относительным преобладанием дофаминергической и серотонинергической систем либо усилением функции последних вследствие гиперстимуляции дофаминовых или серотониновых рецепторов в коре и лимбической системе [2, 19]. Соответственно, для лечения психотических нарушений могут применяться не только блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики), но и антисеротониновые препараты и центральные холиномиметики. При некоторых заболеваниях (например, мультисистемной атрофии, прогрессирующем надъядерном параличе, кортикобазальной дегенерации) психотические нарушения возникают исключительно редко, возможно, из-за отсутствия выраженного холинергического дефицита в лимбической системе и/или коре [2, 23]. В любом случае психотические нарушения можно рассматривать как своего рода маркер нейродегенеративных заболеваний, связанных с формированием телец Леви.

Таким образом, при патологии базальных ганглиев, тесно связанных с корковыми и лимбическими структурами, помимо двигательных нарушений возникает сложный комплекс когнитивных, эмоционально-личностных, а иногда и психотических расстройств, которые оказывают существенное влияние на жизнедеятельность больного. Своевременная диагностика психических расстройств имеет важное значение для оценки трудоспособности больного, прогноза заболевания, планирования лечебных и реабилитационных программ.

Общие подходы к лечению

Лечение большинства пациентов с экстрапирамидными заболеваниями на сегодняшний день, к сожалению, сводится к чисто симптоматической терапии, в первую очередь предполагающей воздействие на определенные нейромедиаторные системы. Хотя коррекция когнитивных и других психических расстройств является важнейшим резервом повышения качества жизни пациентов с экстрапирамидными заболеваниями и ухаживающих за ними лиц, в целом подходы к ней остаются недостаточно разработанными [21]. Для коррекции когнитивных нарушений, достигших степени деменции, показано применение ингибиторов холинэстеразы (галантамина, ривастигмина, донепезила) и мемантина, однако их эффективность установлена лишь при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви [18]. Для коррекции депрессии и тревожных расстройств (включая обсессивнокомпульсивный синдром) могут применяться антидепрессанты различных фармакологических групп. Коррекция поведенческих нарушений, помимо антидепрессантов, может включать применение атипичных нейролептиков (таких как клозапин или кветиапин) и малых доз антиконвульсантов, обладающих нормотимическим действием (например, карбамазепина) [17]. В некоторых случаях коррекция нейропсихиатрических симптомов невозможна без изменения схемы лечения моторных расстройств. С другой стороны, адекватная коррекция психических нарушений может позволить довести дозу средств для лечения двигательных симптомов до эффективного уровня. Подобные коллизии особенно типичны для поздней стадии болезни Паркинсона. В любом случае терапия когнитивных и нейропсихиатрических расстройств должна быть сугубо индивидуальной и учитывать переносимость и достигаемый клинический эффект.

Литература

1. Глозман Ж.М., Левин О.С. Психические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях / В кн.: «Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению». Под ред. В.Н.Штока и др. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 56–73.
2. Левин О.С., Наймушина Т.В., Смоленцева И.Г. Психотические расстройства при болезни Паркинсона: клинико-нейропсихологическое исследование // Неврол. журн. – 2002. – №5. – C. 21–26.
3. Левин О.С., Батукаева Л.А., Смоленцева И.Г. Диагностика и лечение деменции при болезни Паркинсона // Журн. неврол. и психиатр. – 2008. – №6. – C. 85–91.
4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: МГУ, 1973. – 378 с.
5. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства. – М., 1998. – 128 с.
6. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии / В кн.: «Достижения в нейрогериатрии». – М., 1995. – С. 9–27.
7. Aarsland D., Marsh L., Schrag А. Neuropsychiatric Symptoms in Parkinson’s Disease // Mov. Disord. – 2009. – Vol. 24. – P. 2175–2186.
8. Albert M.S., Feldman R.G., Willis A.L. The subcortical dementia of progressive supranuclear palsy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1974. – Vol. 37. – P. 121–130.
9. Alexander G.E., DeLong M.R., Strick P.L. Parallel organization of functionally segrated circuits linking basal ganglia and cortex // Annu. Rev. Neurosci. – 1986. – Vol. 9. – P. 357–381.
10. Brown R.G., Lacomblez L., Bernard G. Cognitive impairment in patients with multiple system atrophy and progressive supranuclear palsy // Brain. – 2010. – Vol. 23, №133. – P. 2382–2393.
11. Сummings J.L. Frontal-subcortical circuits and human behavior // Arch. Neurol. – 1993. – Vol. 50. – P. 873–880.
12. Cummings J.L., Litvan Neuropsychiatric aspects of corticobasal degeneration / In: «Corticobasal degeneration and related disorders». I.Litvan, C.G.Goetz, A.E.Lang (Eds). – Adv. Neurol. – Vol. 82. – Philadelphia, 2000. – P. 147–152.
13. Kertesz A., McMonagle P. Behavior and cognition in corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy // J. Neurol. Sci. – 2009. – №289. – P. 138–143.
14. Kulisevsky J., Berthier M.L., Pujol L. Hemiballismus and secondary mania following a right thalamic infarction // Neurology. – 1993. – Vol. 43. – P. 1422–1424.
15. Laplane D., Levasseur M., Pillon B. et al. Obsessive-compulsive and other behavioral changes with bilateral basal ganglia lesions // Brain. – 1989. – Vol. 112. – P. 699–725.
16. Litvan Parkinsonism-Dementia syndromes / In: «Parkinson’s disease and movement disorders». J.Jankovic, E.Tolosa (Eds). – 3rd ed. – Baltimore: Williams&Wilkins, 1998. – P. 245–262.
17. Melamed E. Neurobehavioral abnormalities in Parkinson’s disease // In: «Movement disorders». R.L.Watts, W.C.Koller (Eds). – NY: McGraw-Hill, 1997. – P. 257–262.
18. Onofri M., Bonanni L., Manzoli L. et al. Cohort study on somatoform disorders in Parkinson disease and dementia with Lewy bodies // Neurology. – 2010. – Vol. 74. – P. 1598–1606.
19. Perry E.K., Fairbrain A.F., Perry R. et al. Evidence of a monoaminergic-cholinergic imbalance related to visual hallucinations in Lewy body dementia // J. Neurochim. – 1990. – Vol. 55. – P. 1454–1456.
20. Pillon B., Dubois B., Agid Y. Testing cognition may contribute to the diagnosis of movement disorders // Neurology. – 1996. – Vol. 46. – P. 329–333.
21. Rickards Н., Souza J. Analysis of behavioral symptoms in Huntington’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2010. – Vol. 82. – P. 411–412.
22. Robbins T.W., James M., Owen A.M. et al. Cognitive defi cits in progressive supranuclear palsy, Parkinson’s disease and multiple system atrophy in tests sensitive to frontal lobe dysfunction // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1994. – Vol. 57. – P. 79–88.
23. Savage C.R. Neuropsychology of subcortical dementias // In: «Neuropsychiatry of the basal ganglia». E.C.Miguel, S.L.Rauch, J.F.Leckman (Eds). The Psychiatric clinics of North America, 1997. – Vol. 20. – P. 911–932.
24. Verny M., Duyckaerts C., Agid Y. et al. The signifi cance of cortical pathology in progressive supranuclear palsy // Brain. – 1996. – Vol. 119. – P. 1123–1136.

* Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. – Спецвыпуск №2. – С. 22–30.