Кортикобазальная дегенерация*

О.С.Левин, X.Кумру

Кортикобазальная дегенерация (КБД) – спорадическое дегенеративное заболевание ЦНС, вовлекающее преимущественно лобно-теменную кору и черную субстанцию, реже – стриатум, вентролатеральный таламус, ядра среднего мозга, зубчатые ядра мозжечка, нижние оливы [5, 10, 28].

Заболевание относится к числу редких, однако в последние годы оно диагностируется все чаще, и число описанных в литературе случаев приближается к 100. КБД входит в группу нейродегенеративных заболеваний, характеризующихся сочетанием паркинсонизма с другими неврологическими расстройствами, атипичными для болезни Паркинсона («паркинсонизмплюс»), однако на ранней стадии КБД могут возникать затруднения в дифференциальной диагностике с болезнью Паркинсона.

Приводим описание случая клинически диагностированной КБД.

Больной К., 67 лет. Около 2 лет назад заметил постепенно нарастающую неловкость в правой руке. Затем присоединились дрожание в этой же руке, общая замедленность движений, аспонтанность, пошатывание при ходьбе. Был поставлен диагноз болезни Паркинсона, назначены Наком (3 таблетки в сутки) и циклодол (6 мг/сут.). Вначале на фоне лечения состояние больного улучшилось, однако в дальнейшем оно продолжало ухудшаться и увеличение дозы Накома до 6 таблеток в сутки не дало эффекта.

При осмотре легкий парез взора вверх, умеренная дизартрия, рефлексы орального автоматизма, умеренная олигобрадикинезия, мышечная ригидность (с феноменом «зубчатого колеса»), более выраженная в правой руке и аксиальной мускулатуре, оживление сухожильных рефлексов, более отчетливое справа. Особое внимание обращают на себя своеобразные двигательные нарушения в правой руке. Она находится в дистонической флексорно-аддукторной позе (плечо приведено, а предплечье, кисть и пальцы согнуты), ее движения крайне замедленны и ограничены по амплитуде, иногда в ней отмечаются непроизвольные движения, не похожие на обычные гиперкинезы: правая кисть периодически сжимается и разжимается, что напоминает стереотипии, а вся рука изредка медленно приподнимается. В мышцах этой руки наблюдаются неритмичные миоклонические подергивания, которые усиливаются при движении. В обеих руках отмечается умеренный постуральный и интенционный тремор, более выраженный справа.

При движениях более сохранной левой руки в правой руке иногда отмечаются синкинетические зеркальные движения. Значительные затруднения больной испытывает при вставании, поворотах в постели. Наблюдаются умеренные дисбазические проявления в виде замедления инициации ходьбы, затруднений при поворотах, уменьшения длины шага, шаркающей походки, пошатывания при ходьбе. Справа выявляется ахейрокинез, однако флексорной позы нет. В позе Ромберга больной относительно устойчив, но реактивные постуральные рефлексы нарушены и при подталкивании в грудь больной теряет равновесие. Справа расстройства сложных видов глубокой чувствительности (астереогноз, аграфестезия, нарушение чувства дискриминации и локализации) на фоне умеренного нарушения вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства. Кардиоваскулярные пробы не выявили признаков вегетативной недостаточности.

При нейропсихологическом исследовании на фоне выраженных нейродинамических нарушений, проявлявшихся замедленностью, аспонтанностью, снижением работоспособности, быстрой истощаемостью, флуктуациями внимания, трудностью вхождения в задание и удержания его условий, выявлена динамическая афазия с выраженным снижением речевой активности, обеднением структуры речевого высказывания и единичными парафазиями. При исследовании праксиса в левой руке обнаружены признаки динамической апраксии (дезавтоматизация двигательных навыков, нарушение временно́й организации двигательных актов, трудность заучивания и удержания двигательных программ, грубое нарушение реципрокной координации, застывания, двигательные персеверации) и пространственной апраксии (с нарушением конструктивного праксиса и праксиса позы), менее выраженные признаки регуляторной и кинестетической апраксии. Нарушений гнозиса не выявлено. При исследовании памяти обнаружены умеренные модально-неспецифические дефекты, связанные с нарушением активности, прочности и избирательности запоминания. В тестах на интеллект выявлено его легкое снижение, главным образом вследствие нарушения произвольной регуляции и концентрации внимания, импульсивности. В Висконсинском тесте сортировки карточек отмечено низкое количество выполненных категорий при значительном увеличении числа персеверативных ответов и ошибок, что указывало на выраженные регуляторные нарушения. Общая оценка когнитивных функций по данным Краткого исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination) относительно высокая – 25/30 баллов. Таким образом, констатирована дисфункция лобной и теменной коры, преимущественно слева, при заинтересованности глубинных отделов мозга и относительной сохранности мнестических и интеллектуальных процессов.

МРТ головы выявила умеренную двустороннюю церебральную атрофию преимущественно в лобно-теменной области с преобладанием слева, проявлявшуюся расширением корковых борозд и боковых желудочков. Очагов измененной интенсивности сигнала, смещения срединных структур не было.

Таким образом, неуклонно прогредиентное течение с асимметричным вовлечением коры и подкорковых структур, проявлявшимся своеобразным набором неврологических и нейропсихологических симптомов, включая леводопа-резистентный паркинсонизм, фокальную дистонию, миоклонию, постуральный и интенционный тремор, лобную дисбазию и умеренную постуральную неустойчивость, феномен «чужой» руки, апраксию и нарушение сложных видов глубокой чувствительности, в отсутствие клинических или нейровизуализационных признаков, характерных для других заболеваний, привело нас к выводу о наличии у больного КБД.

В последующем отмечено дальнейшее прогрессирование заболевания с нарастанием акинетико-ригидного синдрома, нарушений ходьбы, постуральных расстройств, усугублением когнитивного дефекта. Применение парлодела (15 мг/сут.) и Мидантана (300 мг/сут.) оказалось неэффективным. На фоне лечения клоназепамом несколько уменьшились миоклонии и интенционный тремор. Через 5 лет от начала больной оказался прикованным к постели и абсолютно зависимым от постороннего ухода.

Обсуждение

Впервые КБД была описана в 1968 г. J.Rebeiz и соавт. [25] как кортикодентатонигральная дегенерация. Нозологическая самостоятельность КБД определяется особенностями ее патоморфологии [14, 25]. Макроскопически при КБД выявляются асимметричная атрофия вещества мозга, более выраженная в лобной и теменной коре (особенно в области, окружающей роландову и сильвиеву борозды), депигментация черной субстанции. При микроскопическом исследовании наряду с уменьшением численности нейронов и глиозом в лобной и теменной коре обнаруживаются ахроматические баллонообразные клетки, представляющие собой «визитную карточку» КБД [10]. Баллонообразные клетки выявляются также в базальных ганглиях, структурах среднего мозга, зубчатом ядре мозжечка. Кроме того, в коре и подкорковых структурах обнаруживаются характерные внутриклеточные включения, содержащие тау-протеин. Тау-протеин при КБД накапливается не только в нейронах, но и в глиальных клетках: в астроцитах (формируя специфичные для КБД «астроцитарные» бляшки) и олигодендроцитах [6, 14]. При гистохимических исследованиях выявляется резкое уменьшение содержания дофамина в стриатуме [9, 29].

Заболевание обычно начинается во второй половине жизни (чаще после 60 лет) [26]. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой. Первыми проявлениями КБД обычно бывают неловкость в одной из конечностей (чаще всего в руке), а также онемение, сопровождающееся нарушением сложных видов чувствительности (астереогнозом, аграфестезией, нарушением дискриминационного чувства) [10]. Симптоматика постепенно распространяется сначала на ипсилатеральную, а затем на контралатеральную руку или ногу. Присоединяются олигобрадикинезия, ригидность, пирамидные знаки, тремор, миоклония и другие проявления поражения подкорковых и корковых структур. Неврологические нарушения могут возникать в любой последовательности и любой комбинации, что определяет значительную вариабельность клинической картины [15, 23, 26].

Наиболее частым признаком служит паркинсонизм, отмечаемый почти у 100% больных; в большинстве случаев паркинсонизм проявляется асимметричным акинетико-ригидным синдромом. Из других экстрапирамидных расстройств чаще встречается мышечная дистония (53–83%), которая бывает фокальной или сегментарной и обычно вовлекает конечности и/или аксиальную мускулатуру. Изредка отмечают блефароспазм и оромандибулярную дистонию [27]. Весьма характерна для КБД своеобразная дистоническая поза руки с приведением плеча, сгибанием предплечья, кисти и пальцев (некоторые пальцы могут оставаться разогнутыми). Иногда пальцы буквально впиваются в ладонь, и больные вынуждены брать в руку клубок ниток, чтобы не поранить руку ногтями [27]. У части больных отмечены хорея и атетоз [15, 23].

Миоклония наблюдается у 45% больных, чаще в наиболее пораженной конечности [4, 10, 15]. Миоклонические подергивания, как правило, усиливаются при движении (кинетическая, или интенционная, миоклония), их можно также вызвать путем механической или электрической стимуляции (рефлекторная миоклония). Электрофизиологические исследования показывают, что миоклония носит корковый характер и связана с растормаживанием транскортикального рефлекса в результате нарушения интракортикального или кортикоталамического торможения, вызванного селективной дегенерацией ГАМКергических нейронов или астроцитарной патологией [4].

Тремор наблюдается у 33% больных, чаще он имеет постуральный характер, реже – интенционный; изредка встречаются тремор покоя и ортостатический тремор (возникающий в ногах при переходе в вертикальное положение). У 90% больных выявляются надъядерные глазодвигательные расстройства в виде затруднения инициации и ограничения амплитуды горизонтальных и/или вертикальных саккадических и следящих движений, но явный парез взора (чаще вертикального) встречается лишь у 20% больных и обычно на поздней стадии заболевания. Иногда отмечаются форсированное отведение глазных яблок, а также апраксия открывания глаз, в основе которой лежит нарушение нормальных реципрокных соотношений между круговой мышцей глаза и мышцей, поднимающей верхнее веко, в результате чего больной периодически не может произвольно открыть глаза. У части больных выявляются лобные знаки: хватательный рефлекс и паратония.

Походка нарушается почти в 100% случаев. Если первые проявления болезни отмечались в ноге, то уже в течение первого года развиваются выраженные нарушения ходьбы по типу лобной дисбазии (апраксии ходьбы) и постуральная неустойчивость с частыми падениями (преимущественно кзади). Если же первой была вовлечена рука, то нарушения ходьбы возникают в среднем через 3 года [27]. Пирамидные нарушения встречаются часто – более чем у 70% больных, но обычно бывают умеренными и ограничиваются оживлением рефлексов и патологическими кистевыми и стопными знаками. У небольшой части больных встречается мозжечковая атаксия. У 70% больных отмечена дизартрия, которая нередко имеет сложный характер и иногда прогрессирует вплоть до анартрии. Дисфагия относится к числу редких проявлений и обычно встречается на поздней стадии [10, 15, 23, 28].

Нарушение высших мозговых функций – характерное проявление КБД, встречающееся более чем в 90% случаев [15]. Наиболее характерный для КБД тип расстройств – апраксия (84% случаев) [27]. Нередко она развивается уже на ранней стадии заболевания. Апраксия почти всегда присутствует в тех случаях, когда заболевание преимущественно поражает левое (доминантное) полушарие, а симптоматика, соответственно, начинается с правой руки. Апраксия при КБД чаще бывает двусторонней, но легче всего ее выявить в той руке, в которой менее выражена экстрапирамидная или пирамидная симптоматика [17].

Больные с апраксией не в состоянии выполнить по команде или повторить смысловые движения (действия), например показать, как надо использовать тот или иной предмет (молоток, нож, вилку и др.), сделать символический жест (например, помахать рукой на прощание), выполнить или повторить сложное многоэтапное действие, притом что элементарные движения, зависящие от функции пирамидных, экстрапирамидных, сенсорных систем, остаются сохранными или относительно сохранными [5, 13, 17]. Апраксические нарушения при КБД демонстрируют несовершенство существующей классификации апраксии, созданной на модели фокальных поражений мозга: у больных часто выявляются признаки всех 3 основных типов апраксии по Liepmann – идеомоторной, идеаторной (концептуальной) и конечностно-кинетической, хотя, по данным большинства исследователей, чаще всего преобладают признаки идеомоторной апраксии [13, 17]. В последние годы показана гетерогенность идеомоторной апраксии: выделены ее передний (лобный) и задний (теменной) варианты [13].

Согласно современным представлениям, в нижнетеменной коре доминантного полушария по мере заучивания движения формируется его пространственно-временна́я (визуально-кинестетическая) программа (идея, или концепция, движения), находящаяся в определенном взаимодействии со схемой тела и схемой внешнего пространства. Однако для того чтобы эта программа, «записанная» с помощью трехмерного пространственного кода, претворилась в моторный акт, она должна быть преобразована в конкретный временно-пространственный план, в соответствии с которым должны активироваться нейроны первичной моторной коры. По-видимому, это происходит в дополнительной моторной коре при определенном участии фронтостриатоталамофронтального моторного круга. При поражении теменной доли больные не в состоянии не только выполнить заученное движение, но и отличить успешное движение от неуспешного (у них отсутствует образ правильного движения, и они обычно не знают, что делать), тогда как больные с поражением лобной коры или теменно-лобных связей, будучи не в состоянии выполнить то или иное движение (не знают, как делать), тем не менее способны оценить успешность своего движения [9, 11]. Реже при КБД выявляются признаки идеаторной апраксии, характеризующейся нарушением смысловой структуры действий, что проявляется прежде всего нарушением сложных, многозвеньевых действий. Признаки идеаторной апраксии, как правило, присоединяются позже в связи с дальнейшим прогрессированием апраксического дефекта. В то же время уже на ранней стадии КБД могут присутствовать признаки кинетической (конечностнокинетической) апраксии, для которой характерно нарушение микроструктуры действия, т.е. сцепления его отдельных фрагментов, в результате чего движение становится «скандированным» [1], нарушается его кинематическая мелодика [2], тогда как макроструктура действия, т.е. принципиальная последовательность его звеньев, остается относительно сохранной [2, 9].

В представленном случае мы квалифицировали имеющийся у больного апраксический дефект в соответствии с классификацией А.Р.Лурия, который выделил 4 основных типа апраксии: пространственную, характеризующуюся нарушением образа действия; кинетическую (динамическую), проявляющуюся нарушением его двигательной «временно́й развертки»; кинетическую, в основе которой лежит нарушение обратной связи и возможности сличения реального действия с идеальным; регуляторную, проявляющуюся нарушением программирования действий, системными персеверациями и эхопраксией [2]. У представленного больного апраксический дефект проявлялся главным образом кинетической и пространственной апраксией с элементами нарушения кинестетического и регуляторного праксиса.

Анализируя характер апраксического дефекта у данного больного в контексте всего комплекса нейропсихологических и неврологических расстройств, можно полагать, что апраксия при КБД связана с дисфункцией различных звеньев системы праксиса, однако ведущим механизмом является дисфункция премоторной и дополнительной моторной коры, которая может быть обусловлена не только ее первичным поражением, но и разобщением нижнетеменной и дополнительной моторной коры. Последнее объясняет наличие признаков пространственной апраксии при сохранной способности оценивать правильность действия. Обнаруженный нами у больного дефицит регуляторных когнитивных функций служит доводом в пользу того, что важную роль в развитии апраксии может играть также поражение фронтостриарных кругов, обеспечивающих переключение и адаптацию двигательных программ в необычных ситуациях, требующих концентрации внимания и мотивационного подкрепления [16].

Апраксия при КБД может выявляться не только в руках. При вовлечении вентролатеральной премоторной коры, оперкулярной области и прилегающей к ней передней части перивентрикулярного белого вещества могут возникать особые формы апраксии: оральная апраксия, апраксия взора, речевая апраксия, туловищная (аксиальная) апраксия, апраксия ходьбы [5, 15, 18].

Афазия отмечается приблизительно у 20% больных с КБД и возникает при поражении доминантного полушария [5, 15]. Описаны различные варианты речевых нарушений, которые могут быть связаны с поражением как корковых, так и подкорковых структур, однако чаще всего выявляются так называемые передние варианты афазии со снижением речевой активности и нарушением синтагматической структуры речи [18]. КБД может служить одной из причин синдрома первичной прогрессирующей афазии, протекающей по типу транскортикальной моторной (динамической – по классификации А.Р.Лурия) афазии [19]. При поражении недоминантного полушария у больных отмечаются зрительно-пространственные нарушения и синдром игнорирования половины пространства – односторонняя пространственная агнозия [24].

Довольно часто встречаются когнитивные расстройства подкорковолобного типа с нарушением регуляторных («исполнительных») функций (т.е. расстройство планирования, инициации, поэтапной реализации, завершения целенаправленных мыслительных и поведенческих актов [5]), выявляемым, в частности, в Висконсинском тесте сортировки карточек [12], психомоторных функций (с нарушением организации серийных движений, реципрокной координации), нарушением внимания [10, 23]. В то же время память может оставаться относительно сохранной либо нарушаться вторично вследствие нейродинамических и регуляторных расстройств (в этом случае запоминание можно улучшить с помощью организации мнестического процесса, в частности с помощью семантического кодирования) [6].

Снижение интеллекта с развитием деменции обычно развивается лишь на поздней стадии заболевания, на фоне уже развившегося грубого двигательного дефекта [23]. На поздней стадии заболевания деменция отмечена у 45% больных [15]. В то же время описаны патоморфологически подтвержденные случаи, когда деменция была начальным и доминирующим проявлением заболевания [14]. У части больных отмечается обсессивнокомпульсивный синдром, связанный с поражением латерального орбитофронтального круга, объединяющего орбитофронтальную кору с вентромедиальной частью хвостатого ядра [24].

Одно из характерных проявлений КБД – феномен «чужой» конечности, встречающийся приблизительно у половины больных с КБД. Обычно он становится заметным через 1 год от начала заболевания [5, 7, 15]. Симптом «чужой» (автономной) конечности – сложный сенсомоторный феномен, характеризующийся одновременно ощущением отчуждения конечности и ее непроизвольной (автономной) двигательной активностью при неспособности участвовать в произвольных действиях [7]. Иногда больные персонифицируют свою «чужую» конечность, не подчиняющуюся владельцу, наделяя ее своей собственной волей. Чаще всего феномен «чужой» конечности отмечается в руке («чужая» рука). Отчуждение руки проявляется, в частности, тем, что при выключении зрительного контроля (например, при заведении рук за спину) больной не в состоянии отличить больную руку от руки исследователя. Спектр возможной автономной активности «чужой» руки весьма широк: от простых движений (например, поднимание руки вверх, т.е. «левитация», или ее сгибание) до довольно сложных (хватательных или ощупывающих движений, навязчивых манипуляций с предметами, а иногда и аутоагрессивных действий). Нередко движения в руке возникают синкинетически – одновременно с движениями непораженной или менее пораженной контралатеральной конечности, при этом они часто имитируют их (зеркальные движения). У больных обычно грубо нарушается бимануальная координация. Иногда «чужая» рука вмешивается в движения здоровой руки («интермануальный конфликт»).

Феномен «чужой» конечности наблюдается не только при КБД, но и при фокальных поражениях дополнительной моторной коры, передней поясной извилины, медиальной части префронтальной коры доминантного полушария, вызванных инфарктом, разрывом аневризмы передней соединительной артерии, черепно-мозговой травмой и др. [5, 7]. Помимо «лобного» варианта «чужой» конечности, описан и так называемый каллозальный вариант, обусловленный поражением передней части мозолистого тела, где проходят пути, связывающие левую премоторную область с правой; в этом случае обычно вовлекается недоминантная рука, отмечается выраженный интермануальный конфликт и отсутствуют лобные знаки. Однако чаще всего феномен развивается при одновременном поражении дополнительной моторной коры и мозолистого тела. Феномен «чужой» конечности необходимо дифференцировать с лобными знаками, атетозом, псевдоатетозом, возникающим при поражении глубокой чувствительности, дистонией, гемибаллизмом и гемиатаксией, при которых не возникает ощущения отчуждения конечности, а также с синдромом игнорирования контралатерального пространства (вследствие поражения теменной доли) или зрительной атаксии (вследствие поражения затылочной доли), для которых чаще всего бывает характерна непроизвольная двигательная активность. Изредка при поражении теменно-затылочной области и таламуса даже при сохранности мозолистого тела все же возникает своеобразный вариант «чужой» руки, в основе которого лежит одновременное нарушение зрительного и кинестетического контроля за рукой [7, 10, 30]. По всей видимости, «чужая» конечность – самостоятельный синдром, однако его генез в целом и, в частности, происхождение ощущения отчуждения конечности остаются неясными. Неизвестно, в каком соотношении находится «чужая» рука с нарушением праксиса и сложных видов глубокой чувствительности. R.Leiguarda и соавт. [17] обнаружили феномен «чужой» руки только у больных с КБД, имевших апраксию. Возможно, что ощущение отчуждения и непроизвольная (расторможенная) двигательная активность частично связаны с «выключением» руки из программ действий, однако это требует доказательств.

Неврологические проявления КБД неуклонно прогрессируют. В течение нескольких лет симптоматика может выявляться только в одной руке, однако в последующем неврологические расстройства постепенно генерализуются, обрастают когнитивными нарушениями и в конце концов приковывают больного к постели [23]. В среднем это происходит за 5 лет. Умирают больные через 5–10 лет от начала заболевания, чаще всего от бронхопневмонии.

КТ или МРТ при КБД могут не выявлять патологию, но чаще у больных обнаруживается диффузная церебральная атрофия, которая нередко имеет асимметричный характер и преимущественно вовлекает лобную и теменную доли на стороне, контралатеральной симптоматике. Иногда отмечают также снижение интенсивности сигнала от скорлупы и бледного шара на Т₂-взвешенных изображениях, связанное, очевидно, с отложением железа [23, 26]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) при КБД выявляет асимметричный гипометаболизм в заднелатеральной лобной, нижнетеменной области, латеральных отделах височной коры, стриатуме, гиппокампе и таламусе, а также снижение захвата ¹⁸F-ДОФА в стриатуме (как в скорлупе, так и в хвостатом ядре). Данная картина существенно отличается как от болезни Паркинсона, при которой гипометаболизм обычно не выявляется ни в хвостатом ядре, ни в коре (если же он присутствует в последней, то обычно в теменно-височной области, как при болезни Альцгеймера), так и от прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП), при котором гипометаболизм выявляется в лобных областях [8, 21].

По мнению W.Oertel и N.Quinn [22], для постановки диагноза КБД необходимо наличие не менее 3 из следующих 6 признаков: 1) акинетикоригидного синдрома, не реагирующего на L-ДОФА; 2) феномена «чужой» конечности; 3) апраксии или нарушения сложных видов глубокой чувствительности; 4) фокальной дистонии в конечности; 5) грубого постурального или интенционного тремора; 6) миоклонии.

Сложность диагностики КБД заключается в том, что существует определенное клиническое и/или патоморфологическое сходство КБД с некоторыми другими дегенеративными заболеваниями ЦНС, особенно с теми из них, которые вызывают асимметричную или фокальную дегенерацию коры и базальных ганглиев. По своим морфологическим характеристикам КБД особенно близка к группе фокальных корковых дегенераций, прежде всего к болезни Пика [14]. Клинический синдром, напоминающий КБД, встречается при болезни Альцгеймера, болезни диффузных телец Леви, болезни Галлервордена–Шпатца, болезни Пика и особенно часто при ПНП [19, 24, 28]. Сходство клинической картины в этих случаях объясняется тем, что морфологически различные дегенеративные процессы могут поражать одни и те же мозговые структуры. В связи с отсутствием патогномоничных клинических и патоморфологических признаков некоторые авторы высказывают сомнение в нозологической самостоятельности КБД, а само заболевание рассматривают как клинический синдром, в виде которого могут проявляться различные нейродегенеративные заболевания [28].

На ранней стадии дифференциальный диагноз приходится проводить с болезнью Паркинсона, для которой также характерна асимметричность проявлений. Однако малая эффективность препаратов L-ДОФА при КБД, отсутствие тремора покоя и особенно появление атипичных для болезни Паркинсона подкорковых и фокальных корковых нарушений позволяют отвергнуть этот диагноз. На более продвинутой стадии могут возникать трудности в дифференциации с хроническим сосудистым поражением мозга, болезнью Крейтцфельдта–Якоба, мультисистемной атрофией и др. В тех случаях, когда выраженные когнитивные и поведенческие нарушения присутствуют уже на ранней стадии заболевания, необходимо подумать о болезни Пика или болезни Альцгеймера с «синдромом КБД». В первом случае внимание будут привлекать поведенческие и когнитивные нарушения лобного типа, выраженные речевые нарушения по типу динамической афазии, во втором – нарушения памяти, счета, речи (по типу акустико-мнестической и семантической афазии). Значительные трудности могут возникать при дифференциальной диагностике КБД и ПНП, поскольку при КБД могут отмечаться паралич вертикального взора и выраженные постуральные нарушения, тогда как при ПНП – асимметричный акинетико-ригидный синдром, апраксия и феномен «чужой» руки [27]. Правильная диагностика возможна при оценке всего комплекса синдромов, их соотношения и времени наступления. При ПНП обычно отсутствуют фокальные корковые нарушения и миоклонии, а выраженный паралич вертикального взора (особенно вниз), грубая постуральная неустойчивость, тяжелая двусторонняя акинезия и аксиальная ригидность развиваются сравнительно рано. Асимметричное начало с развитием ригидности или дистонии в одной из конечностей при ПНП наблюдается исключительно редко.

Важное дифференциально-диагностическое значение имеет МРТ, позволяющая прежде всего исключить сосудистое поражение или объемный процесс. Следует отметить, что у пожилых пациентов (а КБД – это болезнь пожилого возраста) МРТ нередко выявляет очаги измененной интенсивности сигнала в базальных ганглиях и/или очаговые или диффузные изменения перивентрикулярного белого вещества, о морфологическом субстрате которых бывает сложно судить. В связи с этим для того, чтобы избежать гипердиагностики сосудистого процесса, необходимо соотносить размер и локализацию таких очагов с характером и выраженностью клинических проявлений. Значение МРТ в дифференциальной диагностике нейродегенеративных заболеваний менее определенно. Пока можно лишь полагать, что это зависит прежде всего от возможности МРТ выявлять характерное для каждого заболевания распределение церебральной атрофии, например: преобладание атрофии лобных долей и полюса височной доли в случае болезни Пика, выраженную атрофию медиальных отделов височных долей (и прежде всего гиппокампа) при болезни Альцгеймера, атрофию среднего мозга при ПНП. Иногда имеет значение и изменение интенсивности сигнала от подкорковых структур мозга (например, при болезни Галлервордена–Шпатца). Следует подчеркнуть, что достоверная диагностика КБД, как, впрочем, и других нейродегенеративных заболеваний, возможна лишь при аутопсии.

Терапевтические возможности при КБД весьма ограниченны. Попытка лечения высокими дозами метилпреднизолона, которая основывалась на предположении об аутоиммунном генезе КБД и выявлении у части больных воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости (легкое повышение цитоза и содержания белка), оказалась безуспешной [29]. У части больных выявляется умеренный, хотя и не стойкий, эффект препаратов L-ДОФА, что соответствует результатам исследований нейромедиаторного обмена, показывающим, что у ряда больных выявляется пресинаптический дефицит дофамина, связанный, вероятно, с дисфункцией нигростриарных путей. Чаще же препараты L-ДОФА оказываются неэффективными, что, по всей видимости, отражает доминирующую роль стриарной дегенерации (и, соответственно, постсинаптических нарушений) в генезе паркинсонизма. Определенный эффект можно иногда получить и с помощью агонистов дофаминовых рецепторов. Выраженность миоклонии, интенционного тремора можно уменьшить с помощью клоназепама. Постуральный тремор можно облегчить с помощью бета-адреноблокаторов. Баклофен, холинолитики, антиконвульсанты обычно неэффективны [11]. Попытки лекарственной терапии нередко лишь ухудшают состояние больных, способствуя нарастанию когнитивного дефекта, нарушений ходьбы, заторможенности и спутанности. При фокальных дистониях эффективны инъекции ботулотоксина [11]. Важное значение имеет лечебная гимнастика, которая предотвращает контрактуры, облегчает болезненную дистонию и позволяет некоторое время поддерживать активность больного.

Литература

1. Берштейн Н.А. Физиология движений и активность. – М., 1990.
2. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М., 1976.
3. Ball J.A., Lantos P.L., Jackson М. et al. Alien hand sign in association with Alzheimer’s histopathology // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1993. – Vol. 56. – P. 1020–1023.
4. Brunt E.R., van Weerden T.W., Prium J. et al. Unique myoclonic pattern in corticobasal degeneration // Mov. Disord. – 1995. – Vol. 10. – P. 132–142.
5. Cohen S., Freedman М. Cognitive and behavioral changes in the parkinson-plus syndromes / In: «Behavioral Neurology of Movement Disorders». W.J.Weiner, A.E.Lang (Eds). – New York, 1995. – P. 139–157.
6. Dickson D.W., Feany М.В. Generalized cytoskeletal disruption in corticobasal degeneration // Mov. Disord. – 1996. – Vol. 11. – P. 350.
7. Doody R.S., Jankovic J. The alien hand and related signs // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1992. – Vol. 55. – P. 806– 810.
8. Eidelberg D., Dhawan V., Moeller J.R. et al. The metabolic landscape of corticobasal ganglionic degeneration // Ibid. – 1991. – Vol. 54. – P. 856–862.
9. Freund H.-J. The apraxias / In: «Diseases of Nervous System. Clinical Neurobiology». A.K.Asbury, G.М.McKhann, W.I.McDonald (Eds). – 2-nd Ed. – Philadelphia, 1992. – P. 751–767.
10. Gibb W.R.G., Luthert P.J., Marsden C.D. Corticobasal degeneration // Brain. – 1989. – Vol. 112. –
11. 1387–1398.
12. Goen С., Kompoliti A., Greene P.E. et al. Pharmacological therapy in cortico-basal ganglionic degeneration // Mov. Disord. – 1996. – Vol. 11. – P. 350.
13. Heaton R.K. Wisconsin Card Sorting Test Manual. – Odessa, 1981.
14. Heilman K.М. The apraxia of CBGD // Mov. Disord. – 1996. – Vol. 11. – P. 348.
15. Jendroska K., Rossor М.N., Mathias C.J. et al. Morphological overlap between corticobasal degeneration and Pick’s disease // Ibid. – 1995. – Vol. 10. – P. 111–114.
16. Kompoliti A., Goetz C.G., Greene P.E. et al. The clinical spectrum of corticobasal ganglionic degeneration // Ibid. – 1996. – Vol. 11 (Suppl. 1). – P. 160.
17. Leiguarda R., Lees A.J., Merello М. et al. The nature of apraxia in corticobasal degeneration // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1994. – Vol. 57. – P. 455–459.
18. Leiguarda R.C., Pramstaller P.P., Merello М. et al. Apraxia in Parkinson’s disease, progressive supranuclear palsy, multiple system atrophy and neuroleptic-induced parkinsonism // Brain. – 1997. – Vol. 120. – P. 75–90.
19. Long A. Cortical basal ganglionic degeneration presenting with progressive loss of speech output and orofacial dyspraxia // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1992. – Vol. 55. – P. 1101.
20. Lippa C.F., Cohen R., Smith T.W. et al. Primary progressive aphasia with focal neuronal achromasia // Neurology. – 1991. – Vol. 41. – P. 882–886.
21. Maraganore D.М., Boeve В., Parisi J. Disorders of mimicking: the classical clinical syndrome of cortico-basal ganglionic degeneration // Mov. Disord. – 1996. – Vol. 11. – P. 347.
22. Markus Н.S., Lees A.J., Lennox et al. Patterns of regional CBF in corticobasal degeneration studied using HMPAO SPECT // Ibid. – 1995. – Vol. 10. – P. 179–187.
23. Oertel W.Н., Quinn N.P. Parkinsonism / In: «Neurological Disorders: Course and Treatment». – New York, 1996. – P. 715– 772.
24. Ray W.L., Randall В.P. Cortico-basal degeneration: classical clinical features and natural history // Mov. Disord. – 1996. – Vol. 11. – P. 346.
25. Rey G.J., Tomer R., Levin В.E. et al. Psychiatric symptoms, atipical dementia and left visual fi eld inattention in corticobasal ganglionic degeneration // Ibid. – 1995. – Vol. 10. – P. 106–110.
26. Rebeiz J.J., Kolodny E.Н., RichardsonP. Corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia // Arch. Neurol. – 1968. – Vol. 18. – P. 20–33.
27. Riley D.E., Lung A.E., Lewis A. et al. Cortico-basal ganglionic degeneration // Neurology. – 1990. – Vol. 40. – P. 1203– 1212.
28. Rinne J.O., Lee М.S., Thompson P.D., Marsden C.D. Corticobasal degeneration // Brain. – 1994. – Vol. 117. – P. 1183–1196.
29. Santacru T.P., Tomer L., Cruz-Sanches F. Corticobasal degeneration syndrome: a case of Lewy body variant of Alzheimer’s disease // Int. J. Geriatr. Psychiatry. – 1996. – Vol. 11. – P. 559–564.
30. Shannon K.М., Pappert E.J., Lipton J.W. et al. Cortico-basal ganglionic degeneration: CSF studies and response to pulse steroid treatment // Mov. Disord. – 1996. – Vol. 11 (Suppl. 1). – P. 160.
31. Ventura М.G., Goldman S., Hilderbrand J. Alien hand syndrome without a corpus callosum lesion // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1995. – Vol. 58. – P. 735–737.

* Неврологический журнал. – 1997. – №6. – С. 17–23.