Нарушение позы у больных с  болезнью Паркинсона

Н.В. Федорова,  О.А. Орехова

Российская медицинская академия последипломного образования, Центр экстрапирамидных заболеваний (Москва)

Среди постуральных нарушений можно выделить такие крайние проявления, как камптоцефалия (синдром «свисающей головы»), синдром «пизанской башни» (тоническое латеральное сгибание туловища) и камптокормия (синдром «согнутой спины»). Эти симптомы значительно инвалидизируют пациентов, приводят к нарушению передвижения и самообслуживания. Две первые формы более характерны для мультисистемной атрофии, в то время как камптокормия (КК) встречается в основном при болезни Паркинсона (БП). Камптокормия (КК) клинический феномен, проявляющийся значительным непроизвольным наклоном туловища кпереди. КК нарастает при ходьбе, исчезает в положении лежа, приводит к вынужденной позе, нарастанию постуральной нестабильности и увеличивает риск падений при БП. Вопросы патогенеза до конца не изучены. Изначально КК считали крайним вариантом характерной для БП сгорбленной позы, возникающей вследствие ригидности  мышц туловища. В последующем предположили, что КК может быть связана с миопатическими изменениями или является одной из форм сегментарной дистонии при БП [33]. Целесообразно заметить, что различные концепции патогенеза КК при БП по своему содержанию не противоречат друг другу, а скорее отражают его отдельные звенья. Так, фокальная миопатия паравертебральных мышц может формироваться вторично на фоне первичной туловищной дистонии и ригидности, отражая хроническое напряжение мышц, задействованных в компенсаторном выпрямлении туловища.

Кроме того, КК часто сопровождается болевым синдромом. Данные о распространённости и частоте КК при БП противоречивы: от 3,5% (Wenhui Fan et al., 2009) до 27,3% (Weintraub. et al., 2006).

КК при БП обычно появляется по мере прогрессирования заболевания. По данным некоторых авторов, пациенты с БП и КК характеризуются более старшим возрастом, большей длительностью заболевания, более выраженной степенью тяжести БП, большей продолжительностью терапии препаратами леводопы, большей суточной дозой леводопы, ранним присоединением аксиальных симптомов и более частой сопутствующей деменцией. Другие авторы, напротив, не находят корреляции между степенью сгибания туловища и возрастом, длительностью БП, стадиями заболевания и  продолжительностью  лечения и дозами леводопы. Для клинической оценки степени выраженности КК используют гониометрическое измерение степени тораколюмбальной флексии, рассчитываемой как угол между вертикальной плоскостью и плоскостью, проходящей через край акромиона. Как правило, КК считают переднюю флексию, превышающую  угол наклона 45°.

Для дифференциальной диагностики КК из лабораторно-инструментальных тестов важны определение СОЭ, С-реактивного белка, электролитов (кальций и фосфор), креатинфосфокиназы (КФК), витамина Д, пирувата и лактата для исключения миозитов и митохондриальной патологии. Данные лабораторных обследований при КК обычно показывают нормальный или повышенный уровень КФК. По данным ЭМГ поясничных и грудных паравертебральных мышц отмечаются обильные фибрилляции, положительные острые волны  и патологические разряды высокой частоты.

При КК целесообразно проведение нейровизуализационных методов исследования (КТ и МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника, паравертебральных мышц, головного мозга), позволяющих исключить скелетно-мышечные заболевания или структурные изменения базальных ганглиев, однако данные этих методов при БП с КК не обладают специфичностью. Гистологическое исследование паравертебральных мышц при КК выявляет обширный фиброз и наличие жировой  ткани с дегенеративными волокнами.   Возможности терапии КК при БП достаточно ограничены. При всей сложности терапии КК в ее основе всегда лежит лечение основного заболевания.

Лечение должно включать консервативные мероприятия, отмену медикаментов, способных вызвать КК, хирургическую коррекцию или глубокую стимуляцию мозга.

В настоящее время  определено, что  эффективная терапия для КК при БП не найдена. В большинстве описанных в литературе наблюдений КК оказывается нечувствительной к стандартной противопаркинсонической терапии. Только в редких случаях возможно некоторое уменьшение выраженности КК, или же, напротив, ее усиление, чаще при приеме АДР. Поэтому при возникновении КК, связанной с изменениями дофаминергической

Болезнь Паркинсона и расстройства движений

терапии, целесообразна попытка коррекции медикаментозного лечения, прежде всего, исключение или замена одного препарата АДР на другой. Стероиды, по данным различных авторов, являются эффективными лишь в редких случаях БП с КК [26].

Данные об эффективности противосудорожных препаратов при КК противоречивы. Назначение препаратов других фармакологических групп (миорелаксантов,  антиконвульсантов) чаще всего не эффективно. Однако, по мнению некоторых авторов, применение противосудорожного препарата клоназепама снижает выраженность КК при БП.

В комплексной терапии при КК обязательным должно быть включение  физиотерапевтических и психотерапевтических методик. Иногда аномальное положение туловища улучшается при использовании заплечного рюкзака. Некоторые авторы предлагают использование для облегчения КК классических поясничных корсетов, кожаных  ортезов. В настоящее время предлагается  использование  новых специальных  ортезов, изготовленных по принципу торако-тазовой передней фиксации, которые дают неплохие результаты в лечении КК.

Локальные инъекции ботулинистического токсина (БТ) в клинически заинтересованные мышцы (подвздошную мышцу, прямую мышцу живота) при КК, ассоциированной с БП,  дают неоднозначные результаты. При этом часто необходимо применение высоких доз БТ, обусловливающих развитие побочных эффектов. Различные авторы отмечают как положительную динамику, так и практически полное отсутствие эффекта на фоне регулярных инъекций БТ.

Хирургическое лечение КК складывается из стабилизирующих вертебральных вмешательств, а также хронической стимуляции глубоких структур мозга (DBS). Среди спектра хирургических операций на позвоночнике применяют заднюю тораколюмбальную фиксацию в сочетании с передним межпозвонковым  артродезом  на уровне нескольких позвоночных сегментов. При этом почти всегда лечение сопряжено с необходимостью длительной иммобилизации, стационарного наблюдения, повторными хирургическими вмешательствами и связанным с ними высоким риском осложнений.

В современной литературе постепенно накапливаются данные об использовании DBS в лечении ассоциированной с БП КК. Однако результаты применения DBS в этих случаях остаются противоречивыми. Кроме того, среди исследователей не сложилось единого мнения относительно выбора оптимальной структуры для DBS.

Таким образом, КК встречается при многих  неврологических заболеваниях, самым частым из которых является БП. КК проявляется патологической позой с насильственным наклоном туловища вперед. Она возникает в вертикальном положении, усиливается при длительном стоянии или ходьбе и уменьшается в горизонтальном положении. В качестве причин развития КК при БП предполагают сегментарную аксиальную дистонию или локальную миопатию паравертебральных мышц, однако точные механизмы патогенеза изучены недостаточно. КК, ассоциированная с БП, значительно инвалидизирует пациентов, приводит к нарушению передвижения и самообслуживания.

Цель исследования: Определить  клинические проявления  синдрома КК  при  БП  и  влияние его на качество жизни больных.

Пациенты и методы исследования

В исследование было включено 90 больных БП, разделенных на две группы. Основную группу составили 70 больных БП с КК, средний возраст пациентов составил 68,9 ± 7,8 лет (от 53 до 86). Группу сравнения составили 20 пациентов БП без КК. Группа сравнения соответствовала основной по возрасту, полу, продолжительности заболевания и степени тяжести. Средняя степень тяжести по шкале Хен–Яру составила 3,4 ± 0,7 баллов, средняя продолжительность БП – 9,9 ± 5,6 лет. У 46 больных отмечалась смешанная форма заболевания (66%), у 19 – акинетико-ригидная форма (27%), дрожательно-ригидная форма  наблюдалась у 5 больных (7%). Для оценки степени тяжести БП  использовалась  шкала Хен–Яра в модификации Линдвалла  (Hoehn, Jahr, 1967;  Lindvall et al., 1987);  для оценки выраженности основных симптомов БП – унифицированная рейтинговая шкала БП (Unifed Parkinsons Disease Rating Scale – UPDRS, Fahn. et al., 1987);  для  оценки  постуральной нестабильности – шкала Берга (Berg et al., 1992), шкала  Тиннети (Tinetti et al., 1986), шкала нарушений ходьбы и равновесия (Gait and Balanse Scale, Jancovic, 2002); для оценки повседневной активности больных – шкала Schwab и England (1967); для оценки качества жизни больных БП – шкала PDQ-39 (Peto et al., 1995); для оценки степени выраженности КК  и степени выраженности болевого синдрома – опросник КК (Margraf et al., 2010); для оценки влияния дофаминергических препаратов на выраженность КК использовался дневник Хаузера (Hauser et al., 2004). 

Результаты и обсуждение

Средняя длительность КК составила 3,6 ± 3,0 лет. В общей группе преобладали пациенты с возрастом дебюта БП от 51 до 60 лет, в то время как КК возникала преимущественно  у пациентов в возрасте от 61 до 70 лет. У 55 больных (78,6%) отмечался наклон вперед, у 15 больных (21,4%) – сочетание наклона вперед с наклоном в стороны. Тораколюмбальный угол составил 63,5±17,2 градусов, цервикокраниальный угол – 43,2±22,5 градусов. Болевой синдром наблюдался у 62 больных (88,6%). У 53 больных (75,7%) отмечалась четкая связь  между появлением болевого синдрома в позвоночнике  и  началом развития КК. Болевой синдром был представлен в виде корешковой симптоматики у 20 пациентов (32,2%), в виде мышечно-тонического синдрома – у 37 пациентов (59,7%), у 5 пациентов (8,1%) наблюдалось сочетание корешкового и мышечно-тонического синдромов. Выраженность болевого синдрома  оценивалась по опроснику КК и составила 54,9 ± 24,5%. Предшествующий вертеброгенный анамнез  был выявлен у 46 больных (66%) в виде компрессионных переломов тел поясничных позвонков на фоне остеопороза, протрузий и грыж дисков на пояснично-крестцовом уровне, подтвержденных на основании КТ или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника; имелись также проявления остеопороза, остеохондроза, спондилоартроза, подтвержденные данными рентгенографии грудного и пояснично-крестцового отделов. У 44 пациентов КК возникала уже в положении сидя (62,9%), у 21 – сразу при приеме вертикального положения (30%), у 2 – после прохождения 50 м (2,9%), у 3 (4,3%) – только после значительной нагрузки в вертикальном положении. У 54 пациентов (77,1%)  КК наблюдалась  в течение всего дня, у 4 (5,7%) – только  в течение нескольких часов в дневное время, у 12 (17,1%) – возникала только вечером. КК вызывала ограничение повседневной активности на 51,6±25,6%. Факторами, усиливающими проявления КК, были статические нагрузки (2,9%), в 10% – стрессовые ситуации; физические нагрузки провоцировали развитие КК у 40 больных (57,1%); стрессовые и физические нагрузки вместе вызывали ухудшение КК у 6 больных (8,6%).

Для коррекции КК 10 пациентов (14,3%) использовали корсет; одному пациенту (1,4%) помогало ношение заплечного рюкзака; применение рюкзака и корсета были эффективны в одном случае (1,4%), в то время как 58 пациентов (82,9%) не использовали корригирующие приемы для уменьшения выраженности КК. Тридцать шесть пациентов (37,1%) с КК использовали при ходьбе трость, 4 (5,7%) были вынуждены использовать ходунки; сочетание трости и ходунков использовали 4 пациента (5,7%), 26 пациентов (37%) не нуждались в помощи при ходьбе.

Падения наблюдались у 29  пациентов (41,4%).

У большинства больных (65,7%) преобладал медленно прогрессирующий тип течения КК – постепенное начало в течение 1–6 месяцев и нарастание КК на протяжении нескольких лет.

Общая сумма баллов по шкале повседневной активности Schwab и England составила 68,3±19,5 баллов  в основной группе и 72,0±15,8 баллов в группе сравнения; по шкале выраженности основных симптомов БП (UPDRS) – 54,7 ±17,9 баллов в основной группе и 53,2±18,9 баллов в группе сравнения; по шкале  оценки качества жизни больных БП PDQ-39 – 106,0±21,3 баллов в основной группе и 100,1±25,3 баллов в группе сравнения).

У 58 больных (82,9%) четкой связи между появлением КК и началом приема дофаминергических препаратов не отмечалось, только у 18 больных (25,7%) выявлена четкая связь появления КК с началом дофаминергической терапии.

У 27 больных (38,6%) отмечалось ухудшение позы в off-периоде, у 8 пациентов (11,4%) в утренние часы  после ночного перерыва в приеме препаратов отмечалось явное ухудшение позы, нивелирующееся в дневное время. Тридцати пяти пациентам с БП, у которых отмечалось нарастание позных расстройств в период выключения и в утренние часы (дистонии периода выключения и раннего утра), для удлинения эффекта однократной дозы леводопы и стабилизации концентрации препарата в крови был назначен комбинированный препарат препарат леводопа/карбидопа/энтакапон (Сталево) в средней суточной дозе 610 мг. Применение такого препарата, включающего ингибитор фермента катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) –  энтакапон, является одним из конструктивных подходов к улучшению эффективности леводопатерапии. Процесс метилирования леводопы происходит на периферии (в желудочно-кишечном тракте и в кровеносном русле) и в головном мозге. При этом КОМТ отвечает за 10% катаболизма леводопы на периферии. Метилирование может быть заторможено путем назначения ингибитора КОМТ периферического действия энтакапона (рис. 1).

Рисунок 1.  Оптимизация фармакокинетики леводопы.

Ингибиторы КОМТ увеличивают биодоступность леводопы, уменьшая уровень ее неактивных метаболитов. Энтакапон не проходит ГЭБ и препятствует метилированию леводопы в желудочно-кишечном тракте и кровеносном русле, благодаря этому сохраняется более высокий  уровень леводопы, которая после прохождения ГЭБ служит материалом для синтеза дофамина в головном мозге. На фоне приема энтакапона период полужизни леводопы    удлиняется на 25–75% (рис. 2).

Назначение Сталево больным БП с ухудшением позных расстройств в период окончания действия дозы леводопы позволило снизить выраженность  тораколюмбального угла на 10% и болевого синдрома – на 35%,  и  тем самым  улучшить качество периода «выключения». Терапия Сталево позволила значительно уменьшить выраженность моторных флуктуаций.

Рисунок 2. Изменение периода полужизни леводопы в плазме при добавлении энтакапона.

Заключение. Таким образом, согласно клиническим наблюдениям, большинство пациентов страдали от КК даже в положении сидя (62,9%), КК наблюдалась в течение всего дня (77,1%), ухудшение КК отмечалось после физической нагрузки или стресса (57,1% и 10% соответственно). В основном пациенты использовали для передвижения трость (37,1%); некоторые из-за тяжести КК даже вынуждены были использовать ходунки (5,7%). Более отдаленным последствием КК являлись нарастание постуральной нестабильности и увеличение частоты падений. У большинства пациентов БП с КК наблюдались боли в спине (88,6%) и имелся предшествующий вертеброгенный анамнез (66%). В значительном большинстве случаев КК была более инвалидизирующим фактором для пациентов, чем классические двигательные симптомы БП. У 25,7% пациентов выявлена четкая связь между появлением КК и началом дофаминергической терапии. У 51,4% больных отмечалась четкая зависимость степени выраженности КК от моторных флюктуаций: ухудшение в  период выключения действия дофаминергических препаратов зафиксировано у 38,6% больных; у 11,4% пациентов отмечалось ухудшение позы в утренние часы. В данном исследовании выявлена эффективность нового трехкомпонентного препарата леводопа/карбидопа/энтакапон (Сталево) в лечении позных расстройств (дистонии мышц туловища) периода окончания дозы за счет стабилизации концентрации леводопы в крови и удлинения периода ее полужизни в плазме.

Литература

1. Гамалея А.А., Федорова Н.В. Камптокормия при болезни Паркинсона: клинические и патогенетические аспекты. Анн. клин. эксперимент. неврол. 2012; 4: 10-16.
2. Нодель М.Р., Артемьев Д.В. Камптокормия при болезни Паркинсона. Неврол. журн. 2004; 1: 19-26.
3. Abe K., Uchida Y., Notani M. Camptocormia in Parkinson’s disease. Parkinson’s Dis. 2010; 2010: 267640.
4. Alterman R.L., Snyder B.J. Deep brain stimulation for torsion dystonia. Acta Neurochir. Suppl. 2007; 97(Pt 2): 191-199.
5. Azher S.N., Jankovic J. Camptocormia: pathogenesis, classification, and response to therapy. Neurology 2005; 65: 353-359.
6. Benatru , Vaugoyeau M., Azulay J.P. Postural disorders in Parkinson’s disease. Neurophysiol. Clin. 2008; 38: 459-465.
7. Berg K., Wood-Dauphinee S., Williams J. et al. Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument. J. Pub. Health, 1992: 7-11.
8. Bonneville F., Welter M.L., Elie C. et al. Parkinson disease, brain volumes,and subthalamic nucleus stimulation. Neurology. 2005; 64: 1598-1604.
9. Bonneville F., Bloch F., Kurys E. et al. Camptocormia and Parkinson’s disease: MR imaging. Eur. Radiol. 2008; 18: 1710-1719.
10. Cannas A., Solla P., Floris G. et al. Reversible Pisa syndrome in patients with Parkinson’s disease on dopaminergic therapy. J. Neurol. 2009; 256: 390-395.
11. Capelle H.H., Schrader C., Blahak C. et al. Deep brain stimulation for camptocormia in dystonia and Parkinson’s disease. J. Neurol. 2011; 258: 96-103.
12. Dietz V., Berger W., Horstman G. Posture in Parkinson’s disease: impairment of reflexes and programming. Ann. Neurol. 1988; 24: 660-669.
13. Djaldetti R., Morsberg – Galili R., Sroka H. Camptocormia (bent spine) in patients with Parkinson’s disease – characterization and possible pathogenesis of an unusual phenomenon. Mov. Disord. 1999; 14: 443-447.
14. Fahn S., Elton R.L. Members of the UPDRS Development Committee. Unified Parkinson’s disease rating scale. Recent Developments in Parkinson’s Disease. Florham Park, NJ, USA: Macmillan Health Care Information; 1987; 153-164.
15. Finsterer J., Strobl W. Presentation, etiology, diagnosis, and management of camptocormia. Eur. Neurol. 2010; 64: 1-8.
16. Garcia-Rill E., Homma Y., Skinner R.D. Arousal mechanisms related to posture and locomotion: 1. Descending modulation. Prog. Brain Res. 2004; 143: 283-290.
17. Gdynia H.J., Sperfeld A.D., Unrath A. et al. Histopathological analysis of skeletal muscle in patients with Parkinson’s disease and dropped head’/‘bent spine’ syndrome. Parkinsonism Relat. Disord. 2009; 15: 633–639.
18. Hauser R., Deckers F., Lehert P. Parkinson’s disease home diary: further validation and implications for clinical trials. Mov. Disord. 2004; 19: 1409-1413.
19. Hellmann M.A., Djaldetti R., Israel Z., Melamed E. Effect of deep brain subthalamic stimulation on camptocormia and postural abnormalities in idiopathic Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2006; 11: 2008-2010.
20. Hoehn M.,Yahr M. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology 1967; 17: 427-442.
21. Inzelberg R., Hattori N., Nisipeanu P. et al. Camptocormia, axial dystonia, and parkinsonism: phenotypic heterogeneity of a parkin mutation. Neurology 2003; 60: 1393-1394.
22. Jankovic J. Camptocormia, head drop and other bent spine syndromes: heterogeneous etiology and pathogenesis of Parkinsonian deformities. Mov. Disord. 2010; 25: 527.
23. Laroche M., Cintas P. Bent spine syndrome (camptocormia): a retrospective study of 63 patients. Joint Bone Spine 2010; 77: 593-596.
24. Lenoir T., Guedj N., Boulu P. et al. Camptocormia: the bent spine syndrome, an update. Eur. Spine J. 2010; 8: 1229-1237.
25. Lepoutre A.-C., Devos D., Blanchard-Dauphin A. et al. A specific clinical pattern of camptocormia in Parkinson’s disease. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2006; 77: 1229-1234.
26. Margraf N.G., Wrede A., Rohr A. et al. Camptocormia in idiopathic Parkinson’s disease: a focal myopathy of the paravertebral muscles. Mov. Disord. 2010; 25: 542-551.
27. Melamed E., Djaldetti R. Camptocormia in Parkinson’s disease. J. Neurol. 2006; 253 (Suppl. 7): VII14-16.
28. Peek A.C., Quinn N., Casey A.T., Etherington G. Thoracolumbar spinal fixation for camptocormia in Parkinson’s disease. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2009; 80: 1275-1278.
29. Peto V., Jenkinson C., Fitzpatrick R.et al. The development of a short measure of functioning and wellbeing for individuals with Parkinson’s disease. Quality Life. Res 1995; 4: 241-248.
30. Sako W., Nishio M., Maruo T. et al. Subthalamic nucleus deep brain stimulation for camptocormia associated with Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2009; 24(7): 1076-1079.
31. Schwab R., England J. Projection technique for evaluating surgery in Parkinson’s disease. In: Gilingham FJ, Donaldson IML, eds. Third symposium on Parkinson’s disease. Edinburgh: E&S Livingstone, 1969:152-157.
32. de Sèze M.P., Creuzé A., de Sèze M., Mazaux J.M. An orthosis and physiotherapy programme for camptocormia: a prospective case study. J. Rehabil. Med. 2008; 40: 761-765.
33. Shäbitz W.R., Glatz K., Schuhan C. et al. Severe forward flexion of the trunk in Parkinson’s disease: focal myopathy of the paraspinal muscles mimicking camptocormia. Mov. Disord. 2003; 18: 408-414.
34. Sławek J., Derejks M., Lass P. Camptocormia as a form of dystonia in Parkinson’s disease. Eur. J. Neurol. 2003; 10: 107-108.
35. Spuler S., Krug H., Klein C. et al. Myopathy causing camptocormia in idiopathic Parkinson’s disease: a multidisciplinary approach. Mov. Disord. 2010; 25: 552-559.
36. Suzuki M., Hirai T., Ito Y. et al. Pramipexole-induced antecollis in Parkinson’s disease. J. Neurol. Sci. 2008; 264: 195-197.
37. Tinetti M., Williams T., Mayewski R. Fall Risk Index for elderly patients based on number of chronic disabilities. Am J. Med. 1986: 80: 429-434.
38. Tiple D., Fabbrini G., Colosimo C. et al. Camptocormia in Parkinson disease: an epidemiological and clinical study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2009; 80: 145-148.
39. Upadhyaya C.D., Starr P.A., Mummaneni P.V. Spinal deformity and Parkinson disease: a treatment algorithm. Neurosurg. Focus. 2010; 28: E5.
40. Wadia P.M., Tan G., Munhoz R.P. et al. Surgical correction of kyphosis in patients with camptocormia due to Parkinson’s disease: a retrospective evaluation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2010; 2: 364-368.
41. Wunderlich S., Csoti , Reiners K. et al. Camptocormia in Parkinson’s disease mimicked by focal myositis of the paraspinal muscles. Mov. Disord. 2002; 17: 598-600.
42. Yamada K., Goto S., Matsuzaki K. et al. Alleviation of camptocormia by bilateral subthalamic nucleus stimulation in a patient with Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2006; 12: 372-375.