Загадки хронической усталости при болезни Паркинсона

 

В.К.Датиева, О.СЛевин^[1]

Более чем у половины пациентов с болезнью Паркинсона (БП) выявляется особое состояние, которое в настоящее время принято обозначать как синдром хронической усталости (СХУ). Под ним понимают состояние крайнего утомления, слабости, истощения, упадка сил (физических и/или психических), наступающее в результате выполнения привычной для больного нагрузки и ограничивающее его функциональную активность. СХУ является одним из основных факторов, влияющих на качество жизни пациентов. Между тем, механизмы его развития, вопросы диагностики и лечения пока недостаточно разработаны [1-4,8].

Больные с СХУ нередко жалуются на дефицит энергии, выносливости, мотивации. С патогенетической точки зрения выделяют первичную и вторичную усталость. При первичной усталости рассматриваемый феномен яв­ляется самостоятельным синдромом. Вторичная усталость обусловлена депрессией, вегетативной недостаточностью, нарушением сна и бодрствования и другими расстрой­ствами. Тем не менее многие предполагают, что невоз­можно разграничить первичный и вторичный (вызванный сопутствующими нарушениями) СХУ [11, 13].

Выделяют также периферический и центральный типы усталости. Периферический тип сопровождается мышечной (физической) усталостью. Центральная уста­лость при БП имеет как психические, так и физические аспекты и сопровождается снижением порога утомляе­мости [8, 15, 28, 30, 34].

Диагностика синдрома хронической усталости

На сегодняшний день не существует идеального ин­струмента для диагностики и оценки СХУ [17, 25]. Наи­более часто для диагностики и количественной оценки СХУ у пациентов с БП применяются следующие шкалы (опросники).

Шкала тяжести усталости (Fatigue Severity Scale):

Моя мотивация снижается, когда я устаю.

Физическая нагрузка влияет на мою утомляемость.

Я очень быстро устаю.

Усталость нарушает мою повседневную деятель­ность.

Усталость часто создает различные проблемы для меня.

Усталость даже предшествует физической нагрузке.

Усталость мешает мне выполнять мои обязанности.

Усталость — один из трех основных симптомов, ме­шающих мне.

Усталость создает для меня проблемы в работе, се­мейной жизни и социальной сфере.

Каждое утверждение пациент должен оценить, по­ставив балл от 1 до 7: 1 балл — совершенно не согласен; 7 баллов — совершенно согласен. Баллы по каждому пункту суммируются и делятся на 9. Если полученный результат будет >4, усталость считается клинически вы­раженной.

Шкала усталости при БП (Parkinson’s Fatigue Scale):

В течение дня мне необходим отдых.

Я вынужден изменить свой образ жизни из-за уста­лости.

Я знаю, что устаю быстрее, чем другие люди.

Усталость — один из трех самых неприятных для меня симптомов.

Я чувствую себя «выжатым, как лимон».

Усталость мешает мне активно проявлять себя в со­циальной жизни.

Мне требуется больше времени для выполнения за­даний из-за усталости.

Я испытываю чувство тяжести.

Если бы я так не уставал, я больше успевал бы в те­чение дня.

Все, что я делаю, я делаю с усилием.

Мне не хватает энергии большую часть времени.

Я чувствую себя полностью опустошенным.

Усталость препятствует моей привычной деятельности. Я чувствую себя уставшим, даже когда еще ничего не успел сделать.

Из-за усталости я делаю меньше, чем мне хоте­лось бы.

Я бываю таким уставшим, что мне хочется лечь, где бы я ни находился.

Каждое утверждение пациент должен оценить от 1 до 5 баллов: 1 балл — совершенно не согласен; 5 — со­вершенно согласен. При среднем балле >3,3 усталость считается клинически значимой.

Связь синдрома хронической усталости с другими проявлениями болезни Паркинсона

СХУ часто сопутствует другим немоторным проявлениям БП. Более высокое число сопутствующих симптомов ас­социируется с более тяжелым двигательным дефицитом при БП [18, 19]. СХУ нередко связан с депрессией, трево­гой, апатией, болью, нарушением сна и бодрствования, диз- регуляторным когнитивным синдромом. Частое выявление этих симптомов уже на ранней стадии БП, последующее их развитие или утяжеление в периоде «выключения» у па­циентов с флуктуациями, нередкое их появление после опе­ративного вмешательства на фоне резкого снижения дозы дофаминергических средств говорят о гиподофаминерги- ческой природе указанных расстройств [7]. Безусловно, каждое из этих проявлений имеет сложный гетерогенный характер и может быть связано с разными механизмами, тем не менее их сочетание может указывать на необходи­мость усиления дофаминергической терапии [6, 8,11].

Большинство сравнительных исследований не выявило связи между СХУ и тяжестью двигательных симптомов БП, оцениваемых по шкале Хен-Яра, а также шкале UPDRS.

Синдром хронической усталости и нарушения сна

Нарушение цикла «сон-бодрствование», сопровожда­ющееся расстройством ночного сна и повышенной дневной сонливостью (ПДС), часто сочетается с СХУ Клинически значимое нарушение сна и бодрствования отмечается у 60-90% пациентов с БП [18, 19]. Утрата нейронов, синтезирующих орексин и мелатонин, явля­ется одной из возможных причин диссомнических рас­стройств при БП.

Нарушения сна могут проявляться уже в продромаль­ной стадии, а могут впервые возникнуть лишь в поздней

Рис. 1. Взаимозависимый цикл симптомов при БП.

Некоторые исследования предполагают самостоятель­ный характер феномена хронической усталости при БП, не усматривая причинной связи с дневной сонливостью или расстройством ночного сна [41]. Как и сонливость, СХУ не зависит от моторных проявлений заболевания, их изменений на фоне терапии.
Синдром обструктивных апноэ во сне нередко вы­зывает развитие как синдрома усталости, так и дневную сонливость. У мужчин повышенного питания, жалую­щихся на сильный ночной храп, которым требуется ча­стый дневной сон, целесообразно проведение скрининга апноэ во сне. Коррекция синдрома обструктивных апноэ, лежащего в основе синдрома усталости, приводит к зна­чительному улучшению состояния пациента.
Особое внимание в последнее время уделяется про­блеме ПДС и «атакам сонливости», определяемым как эпизоды короткого непреодолимого сна в несоответ­ствующей обстановке, в том числе за рулем автомобиля, а также их связи с использованием дофаминергических препаратов. Сонливость, вероятно, является одной из со­ставляющих БП, отражает выраженность нейродегене- ративного процесса. Некоторые авторы рассматривают расстройства бодрствования как результат нарушений ночного сна, часто встречающихся при БП (апноэ во сне, инсомнии с фрагментацией структуры сна, укорочением фазы быстрого и стадии 3 фазы медленного сна) [32]. Однако исследования сна у больных БП с использова­нием полисомнографии продемонстрировали возмож­ность существования дневной сонливости как одного из начальных симптомов БП, не связанного с лечением и нарушениями ночного сна. G.Alves и соавт. обнаружи­ли корреляцию между СХУ и ПДС при БП [15]. В то же время пациенты с СХУ остаются уставшими даже после дневного сна, тогда как большинство людей с неудовлет­ворительным ночным сном после дневного отдыха чув­ствуют облегчение.
стадии БП. В структуре расстройств сна следует разли­чать первичные нарушения, формирующиеся в отсут­ствие противопаркинсонической терапии, и вторичные, обусловленные противопаркинсонической терапией. Причиной расстройства сна могут быть также нараста­ние в ночное время двигательных нарушений, в том числе дистонии периода «выключения», тремора, гипокинезии, ригидности, трудности при изменении положения тела во время сна. У пациентов с БП в развернутой и поздней стадии заболевания нередко наблюдаются «ночные» ней- ропсихиатрические симптомы в виде ярких сновидений, ночных кошмаров, ночных галлюцинаций.

 

Изменение суточного ритма у лиц с синдромом хронической усталости

Подавляющее большинство пациентов с БП отмечают колебание симптомов заболевания в течение дня [5]. После сна некоторые больные чувствуют себя лучше на протяжении нескольких десятков минут и даже часов. Ухудшение состояния часто развивается к обеду и к ве­черу. Нарушение сна и бодрствования при БП является одним из проявлений расстройств циркадного ритма. Эффект противопаркинсонических препаратов в течение дня также неравномерен. На фоне длительного приема препаратов леводопы в связи с развитием флуктуаций появляется соответствующая ритмика как моторных, так и немоторных симптомов. Нарушение суточного ритма проявляется и многочисленными вегетативными рас­стройствами при БП: утратой закономерных колебаний артериального давления (АД) в течение суток (например, отсутствием ночного снижения АД), а с другой стороны, нестабильностью АД в течение дня (например, пост- прандиальной гипотензией — быстрым снижением АД после приема пищи). Наши исследования показывают, что у лиц с СХУ чаще отмечается нарушение суточной ритмики, а ее коррекция (например, с помощью препара­тов мелатонина) сопровождается снижением усталости. Однако данная закономерность требует дальнейшего ис­следования.

Нейромедиаторные изменения при синдроме хронической усталости

Предполагается, что СХУ может быть следствием ней­рональной дегенерации в зонах мозга, ответственных за мотивационно обусловленное поведение. К таким мозговым «центрам вознаграждения», поддерживающим мотивацию, относят дофаминергические проекции, свя­зывающие вентральную покрышку ствола мозга с лим­бической системой [10, 31, 32].

Выраженность двигательных нарушений обычно кор­релирует с численностью транспортеров дофамина, опре­деляемых с помощью однофотонной эмиссионной ком­пьютерной томографии (ОФЭКТ) с ^В11-йодбензамидом, однако зависимости СХУ от нейровизуализационных показателей, отражающих денервацию скорлупы, обна­ружено не было.

N.Pavese и соавт. в 2010 г. изучали зависимость уста­лости от дофаминергической и серотонинергической дисфункции на уровне базальных ганглиев и лимби­ческих структур. Результаты исследования продемон­стрировали у пациентов с СХУ уменьшение накопления радиолиганда ¹⁸F-DOPA с обеих сторон в области хво­статых ядер, скорлупы, а также в островке. Кроме того, N.Pavese и соавт. обнаружили у тех же пациентов била­теральное уменьшение »С-ЛАБВ-стимулированной ак­тивации хвостатого ядра, скорлупы, вентрального стри­атума, таламуса, поясной извилины, миндалины. Авторы пришли к выводу, что СХУ при БП главным образом ассоциируется с серотонинергической денервацией дор­сального и вентрального стриатума, таламуса, а также экстрастриарной дофаминергической дисфункцией [36]. Дисфункция норадренергической системы также может играть важную роль в развитии СХУ [7, 14, 19].

Когнитивные расстройства и синдром хронической усталости

В небольшом исследовании была выявлена связь между тяжестью проявлений СХУ, депрессией, дизрегулятор- ным синдромом и снижением перфузии лобных долей [9]. По другим данным, СХУ ассоциируется с замедле­нием скорости ходьбы во время упражнений, требующих повышенного внимания [33]. Авторы предположили, что умственное напряжение при осуществлении когни­тивных процессов способствует развитию СХУ и дис­трессу, а не наоборот.

В норвежском исследовании, изучившем развитие СХУ при БП в течение 8 лет, была обнаружена корре­ляция между снижением баллов по шкале MMSE и на­растанием жалоб на усталость. Наиболее выражены психические компоненты усталости, что обычно со­провождается ухудшением внимания, сниженной мо­тивацией, аффективными нарушениями. Следует отме­тить, что и когнитивные нарушения, и СХУ не зависят от тяжести двигательных симптомов при БП. Коррекция когнитивных расстройств (например, мемантином) ока­зывает некоторое положительное влияние на феномен хронической усталости [9].

Синдром хронической усталости и физическая активность

Пациентам с БП свойственна повышенная мышечная утомляемость в сравнении со здоровой популяцией. По­казано, что на фоне физической активности проявления СХУ возникают на 50% быстрее, чем в контрольной группе (при отсутствии различий в максимальной силе сокращения мышц). Некоторые специалисты отметили повышенную усталость у больных БП во время выполне­ния пробы на гипокинезию, которая уменьшалась после приема леводопы. Covington и соавт. описывают положи­тельную обратную связь между болью, депрессией, СХУ, снижением двигательной активности [34].

Интерес вызывает сообщение X.Chen и соавт. о сни­жении качества физической деятельности у пациентов с БП: за 12 лет до установления диагноза у мужчин и за 2-4 года — у женщин [21]. Оценка СХУ в этом ис­следовании не проводилась, поэтому остается неясным влияние данного феномена на состояние физической ак­тивности.

Кроме того, обнаружено, что больным БП отдых не приносит такого чувства облегчения, как здоровым лицам. Во время выполнения физических упражнений энергетические затраты на работу дыхательной мускула­туры у пациентов с БП больше. Однако различий между эффективностью расходования энергии во время работы у больных БП, сочетающейся с СХУ или протекающей без СХУ, не было [34].

Для определения физиологических механизмов СХУ J.S.Lou и соавт. оценивали возбудимость двигательных нейронов коры во время и после упражнений с нагруз­кой на лучевой разгибатель кисти. У больных БП было зарегистрировано увеличение амплитуды вызванного двигательного потенциала, а также более выраженное посленагрузочное расслабление в сравнении с пациента­ми контрольной группы. Указанные изменения исчезали после назначения препаратов леводопы. Результаты дан­
ного исследования позволяют предположить, что СХУ при БП обусловлен прежде всего измененной возбуди­мостью двигательных нейронов коры, а не утомлением мышечных волокон.

Синдром хронической усталости и вегетативная недостаточность

Некоторые исследования указывают на возможное уча­стие вегетативных нарушений, прежде всего ортостати­ческой гипотензии (ОГ), в патогенезе СХУ ОГ развивает­ся у 20-65% пациентов с БП [37]. ОГ может проявляться генерализованной слабостью, головокружением, в тяже­лых случаях — эпизодами потери сознания. ОГ увеличи­вает риск падений и когнитивных нарушений. У пожи­лых пациентов ОГ является фактором риска повышенной смертности. ОГ может проявляться до дебюта двигатель­ных нарушений, позволяющих диагностировать БП. ОГ может быть вызвана, с одной стороны, симпатической денервацией сердца, с другой, нарушением вазокон­стрикции из-за симпатической денервации сосудов (со­гласно гипотезе «двойного удара»). Симпатическую денервацию сердца может подтвердить ОФЭКТ с радио­лигандом ^12,1-метайодобензилгуанидином. Появление симптомов усталости может быть связано с уменьшени­ем силы сердечного сокращения во время физических упражнений [35]. Область поражения в центральной нервной системе, вызывающая нарушение барорефлек­са при БП, лежащее в основе ОГ, не идентифицирована [27]. Предположительно, ОГ бывает вызвана гибелью клеток и накоплением телец Леви в области голубовато­го пятна — главного источника норадреналина в головном мозге. Провоцировать развитие или усиливать проявле­ния ОГ могут некоторые лекарственные препараты. На­значение леводопы или агонистов дофаминовых рецеп­торов (АДР) может вызвать или усугубить ОГ. Другими препаратами, способными провоцировать развитие ОГ, являются антигипертензивные средства, диуретики, ан­тидепрессанты, нейролептики.

Влияние дофаминергической терапии на синдром хронической усталости

В исследовании ELLDOPA было также показано, что у больных, принимавших в течение 42 нед. плацебо, проявления СХУ усугубились по сравнению с пациента­ми, которые в течение этого срока получали леводопу. Однако данная связь не носила дозозависимый характер. Интерес вызывает факт наибольшей эффективности пре­паратов леводопы в группе наблюдения, в которой ис­ходно отсутствовал СХУ

Исследование P.O.Valko и соавт. выявило более зна­чительное влияние дофаминергической терапии на ИДС, чем СХУ Была обнаружена слабая, но, тем не менее, значимая связь между эквивалентной дозой леводопы и оценкой по шкале сонливости по Epworth (ESS) [40]. P.O.Valko и соавт. обнаружили также, что у пациентов с БП СХУ не связан ни с частыми ночными пробужде­ниями, ни с периодическими движениями конечностями во сне, что также согласуется с гипотезой о центральном происхождении СХУ [40]. Такой же результат получила и канадская группа исследователей (Canadian Movement Disorder group) на примере 638 пациентов с БП при ис­пользовании разных режимов дофаминергической те­рапии. Сравнивая больных, находящихся на монотера­пии леводопой, с пациентами, получающими леводопу и АДР, а именно прамипексол или ропинирол, иссле­дователи получили значимые различия по шкале ESS, но не по FSS [40]. Paus и соавт. отметили более высокий риск внезапных приступов непреодолимой сонливости у больных, получающих комбинированную терапию ле­водопой и АДР, в сравнении с монотерапией леводопой. Fabbrini и соавт. не обнаружили корреляции между сум­марным баллом, полученным при оценке сна по Питтс­бургскому опроснику (Pittsburgh sleep questionnaire), и оценкой по шкале ESS у пациентов с БП. Это говорит о том, что ПДС обусловлена не первичным расстрой­ством ночного сна, а, скорее, непосредственно нейроде- генеративным процессом.

Синдром хронической усталости и воспаление

В целом ряде исследований показано, что нейродегене- ративный процесс, в том числе при БП, сопровождается неспецифическим нейрогенным воспалением. Носят ли указанные процессы нейропротективный или нейро­токсический характер, еще предстоит выяснить [12]. При гистологическом исследовании материала, взятого из головного мозга пациентов с БП, было обнаружено повышенное содержание провоспалительных агентов: циклооксигеназы-2, провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкина-ip, фактора некроза опухолей а, интерферона-у. С подобными данными согласуется недавно завершившееся исследование по протективному действию ингибиторов митоген-активируемой протеин- киназы, которые оказывают защитное действие на ней­роны черной субстанции, тормозя активность тромбина и протромбина. При этом микроглия остается в состоя­нии покоя. Эти результаты подтверждают повреждающее действие окислительного стресса на микроглию и влия­ние провоспалительных агентов на дофаминергические нейроны черной субстанции. Помимо микроглии в пато­генезе БП предполагается участие астроцитов, различ­ных нейротрофических факторов (таких как глиальный нейротрофический фактор, мозговой нейротрофический фактор, ресничный нейротрофический фактор). Астро­циты играют защитную роль, способствуя поддержанию функциональной активности дофаминергических ней­ронов. Кроме того, именно они осуществляют синтез различных нейротрофических факторов, упоминавших­ся ранее. Известно, что астроциты играют важную роль в антиоксидантной системе головного мозга.

Подобные факты делают привлекательными попыт­ки воздействия на процесс нейрогенного воспаления. Был установлен протективный эффект фемтомолярных концентраций дексаметазона на мезэнцефальные до­фаминергические нейроны путем уменьшения содер­жания супероксидов и провоспалительных цитокинов. В недавнем исследовании схожий протективный эффект, связанный с редукцией глиальной активации, сопрово­ждающейся каскадом воспалительных процессов, был продемонстрирован у симвастатина [26]. Флуоксетин, известный антидепрессант, проявил антиоксидантное

свойство и нейропротективный эффект. X.Chen и соавт. в исследованиях на экспериментальной модели паркинсо­низма. полученной с помощью 1-метил-4-фенил-1,2,3,6- тетрагидропиридина (МРТР), обнаружили, что кофеин уменьшает гибель дофаминергических нейронов [21]. Индометацин оказывает нейропротекторное действие на дофаминергические нейроны, уменьшая количество активных иммунных клеток в области черной субстанции у экспериментальных животных, подвергнутых действию МРТР. Существуют данные о схожем эффекте синтетиче­ского каннабиоида WIN55,212-2, уменьшающего не толь­ко микроглиальную активацию, но и процессы перекис­ного окисления, проницаемость гематоэнцефалического барьера, инфильтрацию ЦНС иммунными клетками.

Коррекция синдрома хронической усталости

Высокая распространенность и клиническое значение СХУ делают необходимой разработку подходов к тера­пии данного синдрома [29, 33].

Быстрых и эффективных способов лечения СХУ не существует, поскольку до сих пор неизвестна его ос­новная причина или комплекс причин. Терапия имеет преимущественно симптоматический характер. Помимо медикаментозной терапии чрезвычайно важной является модификация образа жизни с включением в него дози­рованных физических упражнений. Чрезмерная физи­ческая нагрузка может усугубить этот синдром. Важное значение имеет адекватная коррекция противопаркинсо- нической терапии и лечение коморбидных расстройств, прежде всего депрессии, нарушений сна, повышенной сонливости, ортостатической гипотензии. Лечение со­путствующих СХУ депрессии или дневной сонливости оказывает положительное влияние на коррекцию самого СХУ [16]. Однако для коррекции СХУ, проявляющегося у пациентов в отсутствие указанных нарушений, эффек­тивного средства пока не найдено.

Для фармакологического лечения усталости в разные годы использовали более 40 различных препаратов: пси­хотропные средства, преимущественно антидепрессанты и психостимуляторы, общеукрепляющие средства, адап- тогены, витамины, препараты, улучшающие метаболизм головного мозга, и др. [1, 2, 4]. Более или менее гаранти­рованный эффект оказывают психостимуляторы, однако их антиастеническое действие после окончания терапии часто бывает нестойким и сходит на нет в течение не­скольких дней или недель, а иногда «ускользает» на фоне их продолжающегося приема [3]. Применение плацебо может быть полезным у части больных.

G.Schifitto и соавт. (2008) продемонстрировали, что СХУ у пациентов, которые после установления диа­гноза БП принимали препараты леводопы, нарастал в меньшей степени, чем у больных, получавших плацебо [38]. Амантадин, используемый для коррекции синдрома усталости при рассеянном склерозе, оказался недоста­точно эффективным в лечении СХУ при БП. Селегилин также не оказывает влияния на СХУ при БП. Однако разагилин в дозе 1 мг/сут. уменьшает проявления хрони­ческой усталости.

Модафинил (психостимулятор, широко использу­емый в западных странах для коррекции ПДС) в дозе 400 мг/сут. при длительном применении (5 мес.) не про­явил положительного эффекта в отношении СХУ Пост­маркетинговые исследования модафинила показали возможность развития в редких случаях (1-2 случая на 1000000 человек в год) тяжелого дерматита, в том числе токсического эпидермального некролиза, синдро­ма Стивенса-Джонсона, лекарственной сыпи с эозино­филией и системными проявлениями. Психиатрические осложнения (мания, бред, галлюцинации, суицидальные мысли, агрессия) развивались у пациентов, получающих модафинил, у которых в анамнезе уже отмечались по­добные нарушения. Данных, касающихся влияния мо­дафинила на сердечно-сосудистую систему, в частности повышения АД и появления тахикардии при его назначе­нии, недостаточно для однозначного решения о профиле безопасности этого препарата.

Работа Ondo и соавт. (2008) продемонстрировала эф­фективность лечения СХУ оксибатом натрия. По мнению М.Р.Нодель [13], выявленное положительное влияние прамипексола на повышенную утомляемость может быть связано с действием этого препарата на D,-рецепторы мезолимбической дофаминергической системы. В то же время неоднократно отмечено усиление хронической усталости на фоне длительного приема АДР.

K.L.Chou и соавт. (2012) изучали влияние стимуляции глубинных структур головного мозга, в частности суб­таламического ядра, на клинические проявления СХУ На примере 17 пациентов они не выявили улучшения при оценке по шкале PFS спустя 6 мес. после такого вме­шательства. Однако 6 из 17 пациентов отметили умень­шение проявлений СХУ, у 3 больных эти проявления усилились, 8 пациентов не отметили никаких измене­ний. Авторы исследования предполагают, что, несмотря на малое число наблюдений, можно говорить о влия­нии стимуляции глубинных структур головного мозга на СХУ, хотя ответ пациентов с этим синдромом на такое лечение был крайне вариабельным. Полагают, что улуч­шение показателей СХУ после оперативного вмешатель­ства связано с улучшением двигательных функций и на­строения.

Этилтиобензимидазол, или Метапрот (аббревиатура от слов МЕТАболический ПРОТектор) — противоастени- ческий препарат с психоактивирующими и ноотропными свойствами. Длительное время использовался в восста­новительной, спортивной и военной медицине. Действие этилтиобензимидазола реализуется через активацию син­теза РНК и белков в нервной и мышечной ткани, повы­шение микроциркуляции в важнейших органах и тканях (миокард, мозг, печень). Препарат оптимизирует энерго­продукцию и энерготраты, в основном за счет более эко­номичного расходования АТФ и стимуляции глюконеоге­неза, усиливает репаративные процессы в тканях.

Другим препаратом, оказывающим влияние на уста­лость, является близкий по структуре к амантадину Ладастен (Х-(2-адамантил)-Н-(парабромфенил)амин). Препарат обладает широким спектром терапевтиче­ского действия: способствует повышению физической и психической работоспособности, оказывает анксио­литический эффект. Ладастен малотоксичен при дли­тельном применении, не вызывает привыкания, прекра­щение приема не сопровождается синдромом отмены. Это позволяет рекомендовать его для пробной терапии у пациентов с БП и усталостью. Эффективность Мета- прота и Ладастена не проверялась в плацебо-контроли- руемых исследованиях. К сожалению, на сегодняшний

 

Рис. 2. Алгоритм коррекции синдрома хронической усталости при БП.

 

день исследования эффективности лечения СХУ при БП по продолжительности не превышали 8 нед. [39].

Алгоритм коррекции синдрома хронической устало­сти при БП представлен на рисунке 2.

^[1] Центр экстрапирамидных заболеваний РМАНПО М3 РФ, кафедра неврологии.

Литература

1. Аведисова А.С. Терапия астенических состояний // Фарма­цевтический вестник. — 2003. — №3 (282). — С. 15-16.
2. Вознесенская Т.Г., Фокина НМ, Яхно Н.Н. Лечение асте­нических расстройств у пациентов с психовегетативным синдромом (результаты многоцентрового исследования эффективности и переносимости Ладастена®) // Жури, не- врол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 2010. — №110 (5). — С. 17-26.
3. Воробьева О.В. Многогранность феномена астении // РМЖ. — 2012. — №5. — С. 248-252.
4. Воробьева О.В. Астенические состояния: эффективная и безопасная терапия // РМЖ. — 2009. — №20. — С. 1330— 1334.
5. Кулуа Т.К, Федорова Н.В., Поповкина О.А. Ночные моторные симптомы болезни Паркинсона и их коррекция трехком­понентным препаратом леводопа/карбидопа/энтакапон // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 2011. — С. 9.
6. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лече­нию флуктуаций при болезни Паркинсона // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 2006. — №12. — С. 74-80.
7. Левин О.С., Смоленцева П.Г. Немоторные проявления бо­лезни Паркинсона. — М., 2007. — С. 19.
8. Левин О.С., Смоленцева II.Г., Иванов А.К. Недвигатель­ные флюктуации при болезни Паркинсона // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 2010. — №3. — С. 90-96.
9. Левин О.С., Смоленцева П.Г., Цередсодном Б. Влияние до­фаминергической терапии на нейропсихологические функ­ции у больных болезнью Паркинсона // Неврол. журн. — 2004′- №3. — С. 31-37.
10. Левин О.С., Нестерова О.С., Отческая О.В. Влияние аго­ниста дофаминовых рецепторов прамипексола (мирапекс) на дрожательный гиперкинез, аффективные и когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 2009. — Т. 109, №8.-С. 36^11.
11. ЛевинО.С., ФедороваН.В. Болезнь Паркинсона.-М., 2012.
12. Левин О.С., Датиева В.К. Новое в диагностике и лечении болезни Паркинсона: анализ результатов XIX Всемирного конгресса по болезни Паркинсона и смежным расстрой­ствам (Шанхай, Китай). Бюллетень Национального обще­ства по изучению болезни Паркинсона и расстройств дви­жений. -2012. — С. 1-5.
13. Нобель XI.P. Утомляемость при болезни Паркинсона // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 2009. — №9.-С. 23-26.
14. Шток В.Н., Иванова-Смоленская НА., Левин О.С. Экс- трапирамидные расстройства. — М.: МЕДпресс-информ, 2002.-606 с.
15. Alves G., Wentzel-Larsen Т, Larsen J.P. Is fatigue an indepen­dent and persistent symptom in patients with Parkinson’s di­sease? // — 2004. — Vol. 63. — P. 1908-1911.
16. Barone P, Scarzella L., Antonini A. et al. Pramipexole versus sertraline in the treatment of depression in Parkinson’s disease // J Neurol. — 2005. — Vol. 4. — P. 1-7.
17. G., DittnerA., FindleyL. etal. The Parkinson’s fatigue scale//ParkRelat Disord. -2005. — Vol. 11. -P. 49-55.
18. Chaudhuri K.R., Schapira A.H.V. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: dopaminergic pathophysiology and treat­ment // Lancet Neurol. — 2009. — Vol. 8. — P. 464M74.
19. Chaudhuri K.R., Healy D.G., Schapira A.H.V. Non-motor symptoms of Parkinson’s disease: diagnosis and management // Lancet Neurol. — 2006. — Vol. 5. — P. 235-245.
20. Chou K.L., Persad C.C., Patil P.G. Change in fatigue after bilateral subthalamic nucleus deep brain stimulation for Parkin­son’s disease // Parkinsonism and Related Disorders. — 2012. — Vol. 18.-P. 510-513.
21. , LanX., Roche I. etal. Caffeine protects against MPTP- induced bloodbrain barrier dysfunction in mouse striatum // J Neurochem. -2008. — Vol. 107. -P. 1147-1157.
22. Critchley P.H., XIalcolm G.P. Fatigue and melatonin in Parkin­son’s Disease Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1991. — Vol. 54. — P. 91-92.
23. Friedman J.H., Friedman H. Fatigue in Parkinson’s disease: a nine-year follow-up // Mov Disord. — 2001. — Vol. 16. — P. 1120-1’122.
24. Friedman J.H., Brown R.G. Fatigue in Parkinson’s Disease: A Review // Movement Disorders. — 2007. — Vol. 22, №3. — P. 297-308.
25. Friedman J., Alves G. Fatigue Rating Scales Critique and Recommendations by the Movement Disorders Society Task Force on Rating Scales for Parkinson’s Disease // Mov Dis­ord. — 2010. — Vol. 25, №7. — P. 805-822.
26. Ghosh A., Roy A., MatrasJ. et al. Simvastatin inhibits the acti­vation of p21ras and prevents the loss of dopaminergic neurons in a mouse model of Parkinson’s disease // — 2009. — Vol. 29.-P. 13543-13556.
27. Goldstein D. Dysautonomia in Parkinson’s disease: neurocar- diological abnormalities // Lancet Neurol. — 2003. — Vol. 2. — P. 669-676.
28. Hagell P, Brundin L. Towards an understanding of fatigue in Parkinson’s disease // J Neurol Neurosurg Psychiatry. — 2009. — Vol. 80. -P. 489—192.
29. Jasinska-XIyga B., Heckman MG. Loss of ability to work and ability to live independently in Parkinson’s disease // Parkinson­ism and Related Disorders. -2012. — Vol. 18. -P. 130-135.
30. Lou J.S., Kearns G., Oken B. et al. Exacerbated physical fa­tigue and mental fatigue in Parkinson’s disease // Mov Disord. — 2001.-Vol. 16.-P. 190-196.
31. Xlendonca D.A., Menezes K, Jog M.S. Methylphenidate im­proves fatigue scores in Parkinson’s disease: a randomized con­trolled trial // Mov Disord. — 2007. — Vol. 22. — P. 2070-2076.
32. Xlenza XL, Dobkin R. Sleep Disturbances in Parkinson’s Di­sease//Mov Disord. -2010. -Vol. 25 (Suppl. 1). -S117-S122.
33. , Xliwa T. Fatigue in Patients with Parkinson’s Disease: Impact on Quality of Life // Intern Med. — 2011. — Vol. 50. — P. 1553-1558.
34. Xlorlev J. Undemutrition in older adults // Family Practice. — 2012.’-Vol. 29. — i89—i93.
35. Nakamura T, Hirayama XI, Hara T. et al. Does cardiovascular autonomic dysfunction contribute to fatigue in Parkinson’s di­sease? // Mov Disord. — 2011. — Vol. 3.
36. Pavese N, Xletta I’, Bose S.K. et al. Fatigue in Parkinson’s di­sease is linked to striatal and limbic serotonergic dysfunction // -2010.-Vol. 133.-P. 3434-3443.
37. Perez-Lloret S., Rev XI. Factors related to orthostatic hypoten­sion in Parkinson’s disease // Parkinsonism and Related Disor­ders.-2012.-Vol. 18.-P. 501-505.
38. Schifitto G., Friedman J.H., OakesD. etal. Fatigue in levodopa­naive subjects with Parkinson’s disease // — 2008. — Vol. 71,- P. 481—185.
39. Seppi K, Weintraub D., Coelho XI. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the Non-Motor Symptoms of Parkinson’s Disease // Mov Disord. -2011. — Vol.’26, №3. — S42-S80.
40. Falko P.O., Waldvogel D., Weller XL Fatigue and excessive daytime sleepiness in idiopathic Parkinson’s disease differently correlate with motor symptoms, depression and dopaminergic treatment 11 Eur J Neurol. -2010. — Vol. 17. -P. 1428-1436.
41. van Hilt enJ. J., WeggemanXL, van der Velde E.A. Sleep, exces­sive daytime sleepiness and fatigue in Parkinson’s disease // J Neural Transm Park Dis Dement Sect. — 1993. — №5 (3). — P. 235-244.